事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:15 本児は延長保育のため預かり保育室にて所持品の始末を済ませ、園庭にでて友達と鉄棒で一緒に遊んでいた。預かり保育担当の保育者ともう一人の職員1が子ども達と一緒に園庭に出て遊んでいた(保育者と職員1は砂場と山に分かれて遊んでいた)。 14:30 本児が鉄棒から転落。職員1が他児の声がけで鉄棒にかけつけると、鉄棒の下で両足を伸ばした状態で座って泣いている本児を発見。足を痛がる様子が見られたため、両脇を抱え、保健室まで運んだ。 14:35 保健室にて看護師と職員2でけがの状態を確認すると、左の太ももが腫脹し変形していた。本児の意識ははっきりしており、痛みのため泣いていた。頭は打っていないか、他に痛いところはないかなどの問いかけに泣きながらも答えていた。左大腿骨骨折の可能性を疑い、保護者への連絡と近隣の整形外科へすぐ受診するための準備を行った。 14:45 本児は痛みのため動かされたり、触られることを嫌がった。園で病院に連れて行くのは難しいと判断し、救急車を要請。病院に向かっていた保護者にもその旨を伝えた。 15:00 救急隊が到着し、応急処置が行われた。 15:45 搬送先が決まり、●病院へ救急搬送された。看護師が同乗した。 16:10 ●●病院到着し、救急外来にて診察、レントゲン撮影が行われた。左大腿骨骨折との診断を受けるとともに、●●病院へ転院となった。●●病院にて、緊急手術が行われた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 1
      • 2歳児 2
      • 3歳児 3
      • 4歳児 2
      • 5歳以上 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 16
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 15
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭に職員は2人おり、鉄棒で遊んでいることを把握していたが、そばについていなかった。
      (ソフト面)改善策 鉄棒や遊具で遊ぶときは、必ず職員が傍につくことを徹底する。子どもたちにも遊具で遊ぶときは必ず職員に声をかけて職員がそばで見ている状態で遊ぶよう話をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 4
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の周りの骨組みにクッション材をまいたり、鉄棒の下にマットを敷くなど転倒転落防止の対策をとっていなかった。
      (ハード面)改善策 鉄棒の周りの骨組みにクッション材をまき、ぶつかった際の衝撃を和らげるようにした。鉄棒の下に転倒転落防止のためのマットを敷いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 異年齢児で活動する時は、同年齢児だけで活動する時とは想定していない動きをする可能性があることを意識して見守りを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]普段の保育中では、鉄棒を積極的に行ったりする姿はみられなかったが、異年齢の園児が鉄棒で遊んでいるのを見て、いつもより活動的になったと考えられる。鉄棒で一人でまわったことはなかったが、異年齢の他児から刺激を受け、前回りに挑戦したところ、初めて行ったため驚いてしまい、鉄棒から手が離れて転落してしまったと考えられる。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]鉄棒で遊んでいる対象児を含む園児たちを目視で確認していたが、砂場で遊んでいた他児に対応していたため、対象児のいる鉄棒のところにはついていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員と同じく、鉄棒で遊んでいる対象児たちを目視で確認していたが、園庭の小高い丘のところで他児の対応をしていたため、鉄棒のところにはついていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 降園後でバスに乗る職員、お迎えに来た保護者に対応する職員と、職員の動線が大きく、園庭での外遊びに対応する職員の人数が少なかった。
      (人的面)改善策 園庭での遊びに対応できる職員の数が少ないときには、遊ぶものを決めて、職員が見られる範囲の中で遊ぶようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037025
    データ提供元データ番号 2021_332
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11