事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:45 本児は鉄棒で遊んでいた。鉄棒の一番低いところ(高さ90㎝、幅180㎝)で逆上がりをすると言いながら遊んでいた。その後ろにある木のぼりのところに職員が一人ついていた。本児とは会話をしながら存在の確認をしている。その後、本児の泣き声がする。安全マットの上にうつ伏せになって右腕を押さえて泣いている。痛がる右腕を確認したところ、手首が腫れ腕が変に曲がったように見えて急いで他の職員がいるテラスまで本児を連れていく。その後看護師、主幹保育教諭が確認する。手首、手の甲が腫れていたが切れるなどの外傷はない。骨折という可能性もあるので不用意には動かさず、添え木と布で腕を固定して保冷剤を当てる。看護師が処置を施しているのと同時に保護者と病院への連絡をする。テラスから事務所へ移動。連絡が取れたのですぐに病院へと向かう。(看護師と主幹)ここまでの一連の流れを園長・副園長に連絡を入れて指示を仰ぐ。  10:50 搬送中に落下の様子を本児に確認する。鉄棒の上に座った状態で前に滑り落ちたと答える。病院で待っている時に、電話連絡をしていた父が来られる。ケガに至った経緯を報告。診察、レントゲンを撮り、右腕2か所の骨折との診断を受ける。処置として、麻酔をしてから折れ曲がっている骨を整形するとの説明を受ける。処置の前に母親が来られ、これまでの報告をする。処置後、両保護者が医師の話を聞く。処置後の骨の状態の説明と全治1か月から1か月半との診断を受けた。一日三回の内服薬が処方。本児は、父と自宅に帰る。翌週、母と病院受診する。夕方の弟の迎えの時に本児も母と一緒に園に来る。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 57
      クラス構成
      • 2歳児 7
      • 3歳児 14
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 22
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右腕前腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 25
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 よく鉄棒遊びをしており、本児的にも慣れた状態で遊んでいたが、バランスを崩してしまい、前に滑り落ちてしまった。
      (環境面)改善策 近くに職員はいて声もかけていたが、鉄棒そのものにはついていなかった。遊具のそばにはつくようにし、目視をするようにしておかないといけなかった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつもと変わりなく体調も良く、過ごしていた。  
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児の近くにいて鉄棒で遊んでいる本児の存在確認もしていた。見守りながら遊んでいたが、本児がけがをした瞬間は他児の方を見ていた為本児を見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児の対応をしていたので離れた場所にいて見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒が好きで何度も挑戦して遊び事態には慣れていた本児。慣れていたと言う事もあり、近くに職員はいたがその横にはついていなかった。互いに慣れているという思いがあり、バランスを崩した際にすぐに手を出すことが出来なかった。慣れているという思いから過信していた。
      (人的面)改善策 園児に対しては、「安全の日」を増やし遊具や用具、園庭での遊び方について確認し合う。                                                                    ヒヤリハットや事故発生記録をもとに職員会などで事故の周知をし、事故防止の為職員研修会などの機会を増やし、危機管理意識を高めていく。                         慣れた遊具や遊びであっても必ず保育教諭が傍につき、見守ることを改めて確認し合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児が普段から鉄棒遊びに慣れていることから事故はないという意識が原因と考える。職員全員が遊具での遊びは事故の発生しやすいものとの認識のうえで保育業務を行い、常に誰かが目を配り、園児の安全が確保できるよう職員間の連携を図っていくことが必要と考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032874
    データ提供元データ番号 2018_473
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11