事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:20 登園時健康状態良好 10:00 園庭で遊んでいる時、鉄棒で前回りをしていた際に手を滑らせて落下 10:00 土曜出勤中の看護師に報告 10:10 救急車要請・保護者連絡・園長連絡 10:15 救急車到着 10:35 看護師付き添いにて○〇病院搬送 10:40 救急医診察 11:20 レントゲン撮影 11:40 母到着。園長到着。レントゲンの結果、右上腕骨顆上骨折の診断。医師より、折れている骨をいったん元の位置に戻す整復術をして、後日手術をする必要があると母に説明。 13:00 整復術施行。術後、医師より手術室が空いているため、これから手術をする旨説明あり。1泊2日での手術入院(手術時間30分) 〇月〇日退院 【第2報:追記】                                                                                                     〇月〇日 通院(経過順調)/〇月〇日通院(経過順調→骨がうっすら出てきている・患部洗浄)                〇月〇日通院(経過順調。→骨を固定していた針金・ギブスを外し,簡易のギブスにした。骨折患部の状況良好で骨折部分の骨、順調に回復。入浴するときは、ギブスを外して、腕を動かすことも良しとなる。母は、「子どもの回復力は早い」と笑顔で報告してくれる。)
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 1
      • 2歳児 1
      • 3歳児 4
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2~3
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)改善策 鉄棒では常に手が届くところに職員が立つことを徹底する。鉄棒を行う子どものやりたい動きが、怪我のリスクのある場合は職員と一緒に行うように子どもと約束をする。また、鉄棒の近くに子どもがいる際には職員間で声を掛け合う。(●月●日 代表で園内の安全確認・保育中特に配慮すべきことの資料作成 ●月●日 園内にて全職員で再発防止に関する会議実施)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日        (保育日数293日)
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 園全体の危険箇所の再確認をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児が、再度鉄棒に行ったが、介助する職員が近くにいなかった。
      (環境面)改善策 鉄棒をするときには、職員が側に付き見守ることをあらためて徹底する。その際、落下することも想定して、いざというときに備えて、補助する姿勢をとれるようにする。また子どもたちにも鉄棒をするときには職員に声を掛けることを促していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]手を滑らせて落下してしまう。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]本児が鉄棒を降りたことを確認し、他の園児の所へ職員が移動してしまい、本児が鉄棒から落ちた時には見ていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]落下前、本児が鉄棒付近にいることは把握していたが、他児とボール遊びをしており、再び本児が鉄棒を始めたことには気づかなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 目の前の子どもたちだけでなく、もう少し全体に目を向け、鉄棒をする子どものところへ行くことができていたら良かった。
      (人的面)改善策 園庭で遊ぶ際、職員は園庭全体を見て、危険な様子がないかを常に把握できるようにする。土曜日だからこそ、全体を見る人、また危険が予想される鉄棒などには職員が付くなど、声を掛け合い職員の立ち位置を特に配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では事故防止・対応マニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組みも園内研修を行っているところである。今回の事故は、土曜日保育で通常の体制ではなかった。保育士は、本児が鉄棒のそばにいることは認識していが、落下時は見ていない事故であった。児童へ事前の注意喚起確認が必要だったと反省される。保育所においては、施設内の点検や様々な場面において事故を発生させない環境作り、児童の心情や、行動の予測など安全保育について学びを深め、職員の意識向上と事故の再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046677
    データ提供元データ番号 2024_241
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06