事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10 本児が散歩先の公園の遊具で遊び始める   10:20 本児が保育士の自由遊びの終わりの言葉かけを聞きそれに反応   10:21 本児がジャングルジムから降り始める   10:22 本児がジャングルジム一段目から足を滑らせ、地面に右肘を下にして転倒する   10:25 保育士が泣いている本児に駆け寄り右肘を見て、肘の動きをみる   10:27 保育園に連絡   10:28 保育士が本児を抱きかかえ保育園に帰園する  10:45 帰園後、保護者に連絡 11:20 保護者引き渡し 保護者がかかりつけの病院に連れて行くと言うことでお願いする 整形外科受診→大学病院 に受診となる 17:15 保護者より受診結果の連絡が入り、右肘骨折と診断される 
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 40
      クラス構成
      • 4歳児 20
      • 5歳以上 20
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具の近くにいたが、自由遊び終了の言葉がけをしてみんなが集まっている方に注意が向いていたので転落を防げなかった。また、ゆっくり降りるように日頃言葉がけをしているが、この時はしていなかった
      (ソフト面)改善策 全員が確実に降りるまで注意を配り、転落する可能性を常に予測しておく。毎回ゆっくり確実に降りるよう言葉がけをしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無
      施設安全点検実施頻度 不明
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度 不明
      玩具安全点検実施有無
      玩具安全点検実施頻度 不明
      (ハード面)改善策 公園先の遊具の為保育園側で安全点検できない
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 公園が混雑してきたため予定よりも早く切り上げることを伝え、降りることを促した。他児が次々と降りていく姿を見て焦ってしまったことが考えられる。
      (環境面)改善策 人気の公園に大人数で散歩に行くことはなるべく避けるようにする。また、遊具から転落する危険があることを日頃から子どもたちに伝え、自分でも気をつけられるようにしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]遊具のルールを守って遊んでいたが、終了の言葉がけを聞き、焦って降りようとして足を滑られてしまったことが考えられる。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]固定遊具で遊んでいる本児の近くにはいたがみんなが集合している方に注意がいってしまっていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]1人はみんなが集まっている方におり、1人は加配対象児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 遊び始めて10分ほどであったが公園が混雑してきてしまい、危険を感じたので予定より早く終了の言葉がけをした。
      (人的面)改善策 遊具の近くに職員がいたが転落の可能性を考えられていなかった。職員全員が危険予測を行い、事故を防止できるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 固定遊具からの転落は大きな怪我に繋がる恐れがあり、未然に防ぐためには危険を予測することが重要である。改善点にもあるように、どのような状況であっても「転落する可能性がある」と職員全員が認識し保育にあたれるよう、周知徹底をしていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046697
    データ提供元データ番号 2024_261
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06