事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:20 登園 10:20 集団活動。(絵の具遊び)話を着席にて話を聞いた後、ままごと遊びをしていた。 11:30 昼食、歯磨き、排泄、着替え。 12:30 休息(午睡はしなかった) 15:00 おやつ 15:45 室内清掃のため、幼児クラスは廊下にて机上の遊びをする一方、本児はままごと遊びを要求し、女児と2人で室内のままごとコーナーで遊んでいた。 16:35 合同保育の時間となったため、保育者が本児に遊んでいたままごとを片付けるように声掛けをした。本児は片付けしないと立ち上がり、ままごとコーナーから飛び出し、室内から廊下まで(5m90㎝の直線)を走り、廊下に出て右方向に(4m)走っていった。その時、保育士も本児を追いかけていったので本児はその気配を感じながら左向きに後方を見ながら走って逃げていった。 16:40 4m走った先で自分の左足が前に出て、次の右足が前にでるところで絡みつまづき自らの身体が宙に浮きながら転倒した。転倒時、左の腕が内側に入り、フラットなフローリングにそのまま強打する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 4
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 1
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 日頃は保育士の問いかけには、応じられる事と応じられない事がある。今回は、一階の合同保育への移動のため片付けましょうの声掛けに強く拒む反応となった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左尺骨近位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児に片付けを促したことに対して走るという行為が一瞬にして予想できなかった。 本児がまだ遊びたいという気持ちに対して気が付いていたが、合同保育に向けての行動を優先してしまった。
      (ソフト面)改善策 日々のヒヤリハット等を通して職員間で話し合い、様々な場面でどの職員も対応できるように努めていく。 時間にとらわれることが無いような保育をし、保育士に余剰がある場合には本児の遊びたい気持ちに寄り添っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 (300)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 廊下は基本的に物を置かない。避難経路確保のためでもある。子どもにとって走りたくなる気持ちを抑えるには難しい状況である。 4,5歳児の保育室で活動中、廊下への扉が解放されており、子どもが自由に出入りできる状況であった。(扉を開放してあったのは、感染症対策として風通しを考えていることもあった。)
      (ハード面)改善策 ・子どもの目線に入る場所に「廊下は歩く」ということを促せるイラストの掲示をする。 ・2階に保育士が一人になる状況が発生する場合には、内線を近くにおいておくようにし、外部との連絡手段を確保する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・本児の遊びたい気持ちを考慮し、4,5歳児保育室と廊下に分かれて保育する状況となった。その際、本児が保育室にいたが、保育室から廊下へ出る扉が解放されていおり、子どもが自由に出入りできる状況であった。
      (環境面)改善策 ・活動が切り替わるときに安全を確保したうえで次の活動への声掛けをしていく。 ・保育士が1人で対応している場合は子どもの様子によって活動場所の検討(子どもの活動場所を統一する)、保育士のフォローをお願いする。 ・いままでは廊下と保育室の2箇所に分かれて保育をしていたが、保育室内で掃除と保育をする場所を分けて対応していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 本児はやりたい遊び(ままごとコーナー)をしていた。 保育者の片付けの声掛けがあったが、まだ遊びたい気持ちから片付けをせずに立ち上がり、室内から廊下へ走って飛び出した。その後転倒した(事故発生)
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 廊下を遊び場に指定していたが、本児のままごとコーナーでの遊びたいという思いを察し、そのスペースでの遊びを見守ることにしたので、廊下で遊ぶ子と本児が遊んでいるスペースの間に立ち、遊びを見守った。合同保育に移行する為、全体に声を掛けたが、ままごとコーナーにいた本児は遊びに夢中で反応がなかった。その為、ままごとコーナーに近づき、片付けの声掛けをした。本児が室内から飛び出したため、後を追った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 廊下で2~5歳児が合同保育をしていた。2歳児は3~5歳児より先に玩具を片付けをし、保育者2名先導のもと、合同保育のため1階の保育室に移動した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 2~5歳児で合同保育をしていたが、2歳児と3~5歳児とで片付けのタイミングが異なり、活動が別となった。2階には3~5歳児が遊ぶ場所が2箇所に分かれているにも関わらず、職員が1名という状況になってしまった。他の職員は1階に降りていた為、本児のまだ遊びたいという気持ちに寄り添うことが難しかった。
      (人的面)改善策 ・保育者が本児に対応できるよう、他の職員にフォローを頼むか、本児としっかり話をする時間を設けて落ち着いてから移動できるようにする等の判断をしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場の状況確認及び検証について、園関係者とともに改めて行った。事故発生原因について振り返り、環境面、人的面の角度から改善を講じるように指導した。事故発生後の医療受診、保護者への連絡について不十分であったため、事故発生時の初動対応についても指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037242
    データ提供元データ番号 2021_549
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11