事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	36
  クラス構成	１歳児 5 ２歳児 8 ３歳児 5 ４歳児 11 ５歳以上 7

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	12
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	10

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右尺骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	幼児クラスが園庭で遊んでいた。それぞれの年齢の子ども達の動きに合わせて見守ってたが、５歳児担任が３歳児の鉄棒遊びの安全確認を兼ねていたため、事故の瞬間は見ていなかった。
  （ソフト面）改善策	園庭で園児が危険な動きや遊びをしていたら、その場にいる職員がすぐに声をかけるようにする。また、園児が園庭で遊んでいる時は担任がすぐに駆け付けられるように職員体制を改善していく。（部屋の掃除などはクラスごとではなく、連携して行っていく）

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	園庭の凸凹の状態、危険個所などは安全点検でその都度確認し、必要な対応を行っていた。
  （ハード面）改善策	日頃からの園庭の小石や段差の除去、植え込みの剪定による危険除去を継続する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	骨折をした児は●月●日に足趾骨折が治癒したばかりで、動きの制限がなくなってから一週間ほどだった。筋力や体のバランスなどまだ思い通りに動かせなかった可能性も考えられる。担任も対象児の身体状況や日ごろの活動での心配があったため目は離さないようにしていたが、事故が起きた瞬間は見ていなかった。担任が子どもを集中して見られるように、夕方の体制や職員の配置をするべきであった。
  （環境面）改善策	児の覚醒状況、他児の遊びでの興奮状態などを把握して指導していく。担任が子どもを集中して見守れるようにクラスの枠を越えての連携を更に深めるとともに、少しでも多く職員が子ども達を見られるような体制を整えていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]普段からやや落ち着きがない様子があり、過去に３回骨折の既往がある。一つ一つの動きに不注意さがあり、遊びに夢中になると大人の声かけや注意が届かない児であることは職員間で共有していた。事故当日はそれほど興奮する様子はなかった。
  担当職員の動き	[対象児の動きを見ていなかった]担当職員は３歳児クラスの鉄棒の安全確認を行いながら対象児を含む５歳児の鬼ごっこを見ていたため、事故の瞬間は見ていなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]園庭でそれぞれの年齢の子ども達と遊んでいた。鉄棒遊びの安全確認をしていた3歳児担任は、すぐ近くで起きた子ども同士のトラブルに関わるため、鉄棒から離れた。看護師は３歳の混合保育の児を見ていた。４歳児担任は砂場や花壇、門のところで遊んでいる児に危険がないように声をかけていた。砂場で４歳児と遊んでいた時間外の保育士が事故の瞬間を見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	各年齢の子ども達の動きに注意しながら声をかけあい、保育をしていた。しかし、５歳児担任は３歳児の鉄棒の安全確認を兼ねて５歳児の鬼ごっこを見ていたため、事故の瞬間は見ていなかった。危険な場面を察知し、すぐに駆け付けらる体制を取っていなかった。
  （人的面）改善策	夢中になって遊ぶと視野が狭くなり、なおかつこれまでケガが多い児であるという特徴や動きを職員間で共有し、注意深く見守り声かけをしていく。また、夕方の時間は当番の交代やお迎えの保護者との対応等もあるので、一人でも多くの職員が保育に当たれるように体制を整える。保育者同士も全園児を見守る意識を更に高めていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	園では児の特徴を把握し遊びを見守っていたが、危機感が薄く該当児童の身体的特徴や不注意さから転倒する可能性や危険性を念頭に置いた行動が取れていなかった。安全面に配慮が必要な児童であれば、離れた場所から見守るだけではなく、危険な場面では咄嗟に駆け付けられる距離にいるなどの配慮・工夫が必要であった。「声かけ」や「見守り」だけでなく、危険回避が必要なときはすぐに園児の側に駆け付けるなど「行動」することを意識する必要がある。

保有機関情報

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その他