事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 14:00 昼の園庭遊びの時間に本児が虫探しを楽しんでいた。 14:05 虫探しに使うバケツとスコップを両手に持ったまま園庭を走っていたため、保育教諭A(以下A)が注意するも、そのまま走りバランスを崩して、手をつかず右肩を地面にぶつけるように転倒する。すぐに自分で立ち上がり、違う場所に移動していた。 14:07保育教諭B(以下B)が屋内から園庭にむかうとき、出入り口付近に本児が座っていたため、Bがどうしたのか尋ねるが黙っており、他児が転倒したことを伝える。本児にけががないか聞くと、右肩を触ったため事務所にいこうとしたら、Aが本児の様子を見に来ており、詳しい状況を聞く。 Bは本児を事務所に連れて行き、看護師とともに負傷部位を確認し、冷却処置をする。 15:00 本児が休息後険しい顔をしていたので、Bは本児に声を掛けるも何も答えなかったので「何かあったらまた言ってね」と声をかける。保育教諭C(以下C)も同内容のことを聞くが黙っており、他児が本児に聞き「痛い」と言っていること教えてくれた。Cは本児に痛いのか聞くが答えず、おやつの準備が始まりだし、本児は手を洗いに行くなど、動きだしたためそのまま様子を見た。 15:10 いつも通り自分でおやつを食べる。 15:40 室内で他児とブロックでコマを作り遊ぶ。 18:17 母がお迎えに来て、転倒した様子とその後の経過を夕方担当保育教諭が伝える。 帰宅途中、母に泣いて痛みを訴えたため、保護者が総合病院に連れていき、右鎖骨骨折と診断を受ける。 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 5月 発生時間帯 7.午後 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 5歳以上児クラス 人数 26 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 男 被害者特記事項 特になし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 - 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外) 負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 右鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 不定期に実施 事故予防研修実施頻度 10 職員配置 基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 日頃から子どもたちに両手に物をもって走らないように安全教育をしていたが浸透していなかった。 職員間で事故の状況について認識の違いがあった。そのためその後の観察の必要性についても認識のずれがあり対応が遅れてしまった。 (ソフト面)改善策 ・子どもへの安全教育を徹底する。 ・事故の状況を把握するための細かな聞き取り、検証などを行う。 ・事故が起きた後の経過観察をクラス、事務所両方とも行い情報を共有する。 ・保護者には怪我した部位を見せながら状況を説明する。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 13 玩具安全点検実施有無 定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 12 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ハード面)改善策 乾燥している時は遊ぶ前に水を撒く -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり (環境面)改善策 子どもと遊びながらも全体を見守り本児の動きを把握することが出来ていた。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった](A)バケツとスコップを持って色々な場所で虫を探していた。 担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]畑付近で他の子の様子を見つつ、本児が両手に玩具をもって走っている様子を見て、「両手に玩具を持って走ったら危ない」と声をかけた。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](B)事故発生時は屋内で作業をしており、園児転倒後に園庭にでてきた。 (C)砂場付近で子どもたちの様子を見守っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員は「両手に玩具を持って走ったら危ない」と声をかけたが、やめさせることができなかった。園児に危機感を伝える手法が不十分であった。担任は、転倒後受傷部位が発赤していたこと、午睡後本児が険しい表情をしていたこと、他児から本児が「痛いって言ってる」という情報を得ているのに、悪化しているかもしれないという予測ができず、負傷部位を視て触れて確認できていない。また、担任間だけの情報共有になってしまい、状況から事務所と情報共有すれば、看護師に情報が伝わり、早期対応ができたかもしれない。また、看護師も第一処置の際に、悪化した場合の情報の共有や報告について担任に指示しておくべきであった。 (人的面)改善策 子どもが危険な行為をして注意を聞き入れない場合は、いったん静止させて、子どもが受け入れられる環境にして注意を行う。 けがをした場合は、その後の負傷部位は視診、動作範囲、本人の訴え等を総合して確認する。また、悪化の兆しと捉えられる情報は、担任間だけではなく事務所や職種とも共有する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回のケースでは、怪我をする前に職員が危険を察知し注意するという行動をとったが、怪我を防ぐことができなかった。何が不足していたから防げなかったのか、丁寧に振り返らなければいけない。子どもが大人の注意を受け入れるためにはどのような関わりが必要なのか、子どもの考えや思いを引き出すにはどうすべきなのか考えていただきたい。日々の関わりの積み重ねと信頼関係が、咄嗟の危険回避につながることを改めて念頭に置く必要がある。また、乳幼児の体調管理では、五感を使い客観的な観察をいかにできるかが問われる。この点で、保育教諭の問いかけにこどもが答えなかったとしても、表情や他者情報から負傷部位を確認すべき機会はあったが、行動に移せていなかった。怪我の対応の場面において自己の思い込みによる判断が、大きな事態を招くこともあることを自覚しなければいけない。ひとつひとつの出来事に対して、次の展開がどうなるか予測し、判断できる力を職員がもてるように、園全体で繰り返し事故やヒヤリハットしたことへの考える機会を設けていただきたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_047310 データ提供元データ番号 2024_874 初回掲載年月日 令和7年3月26日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
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その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/11/06