事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:20 2階テラスで5歳児が水遊びを始めてすぐにテラスを走り出した数名の児童について本児も後からついていくように走り、転倒し、セイフティーマットの上で座って泣いていた。保育者がどこが痛いのかたずねると、左太ももを押さえ、痛みを訴えた。担任が園長に知らせ、冷やして様子を見ることにする。 11:50 腫れてきたことを冷やしていた保育者が確認し、園長に伝える。 12:00 担任より保護者へ連絡。受診の旨を伝える。その後、受診先をあたったが受け入れ先がなく、午後診療まで横になり患部を冷やして待つ。 14:10 母親が来られ、母親の車で病院Aを受診する。担任は自家用車で同行する。 14:30 病院Aでレントゲンを撮った結果、大腿骨骨折ということで病院Bへの受診を勧められる。 15:30 本児は母親の車で病院Bへ向かう。担任は園に帰り、代わりに園長が病院Bへ別便で向かう。 17:50 病室が家族2名までということで、園長は病院を出る。その後手術が行われる。リハビリ等で1か月以上の入院になる予定                                     
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 自閉スペクトラム症の疑い
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・事故後の病院受診等の的確な判断ができなかったため、対応に時間を要した。 ・当日は、病児保育担当の看護師は休暇のため不在であった。  ・近隣の病院の診察時間について把握できていなかった。   
      (ソフト面)改善策 ・市の指導により、救命救急講習(令和●年●月●日・●日)を法人内の管理職、監督職及び看護師が先行して受け、看護師不在時にもその他の職員が相談しながら適切な対応ができるよう再確認する。 ・判断に迷ったときは「小児救急電話相談♯8000」に電話し、専門的判断を仰ぐなどの具体的対応を危機管理マニュアルの中に追記する等マニュアルのアップデートを行う。 ・病院受診について、市内または近隣の病院の診察日・時間等の最新情報を収集・整理し、法人で共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 転倒したら、大事故につながる可能性のあるコンクリートの部分を含むテラスで水遊びを行った。
      (ハード面)改善策 ・テラスでの水遊びのリスクを職員間で協議した上で、水遊びの場所を園庭に変更した。 ・2階テラスでのプールあそびについては、こどもの動線を整理し、必要な部分にセイフティーマットを敷くなどの環境を整える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・日常的に使っている場所であることから、保育者に過信があった。
      (環境面)改善策 ・使い慣れている場所であるからこその危険箇所、危険行為への対応について職員間で協議し、共通認識する。 ・環境構成について見直しを図る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]今年度初めての水あそびをした。他児の気持ちの高揚に相乗効果で本児も高揚し、一緒にテラスを走った。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]水あそびをしている園児のところに担当職員が2人ともついて、その場から本児と他の数名が走り出したのは見ていた。また、泣き出した本児に気づき駆け寄った。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]別のクラスの保育をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・担任から「走らない」ということを水遊び前にこどもたちに話をしたが、濡れたところは滑りやすいことや危険が伴うことまでは説明できていなかった。
      (人的面)改善策 ・初めての活動で、特に水を使うなど危険を伴う活動については、事前の打ち合わせやシュミレートを十分行う。また職員集団としてフォローしあえるチーム作りをしていく。 ・こどもが自分の身体は自分で守れるように、また、どのようなことが怪我につながるのか等危険予測ができるように、こどもたちと一緒に考える時間を設けるとともに、毎年、初めての活動の前にはこどもたちと一緒に確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 水遊びの危険性については、子どもたちが十分理解できるよう工夫して注意喚起を行い、確認を重ねる必要がある。 また、事故後の対応については、救急救命講習の受講や、マニュアルの見直しなどを行い、いつでも迅速かつ適切に判断できるよう準備しておく必要がある。これら2点の必要性を職員間で話し合うことで、改めて安全対策の徹底を図ることと、園全体の安全管理に関する意識向上に取り組むことを市と園との共通認識とし、継続的に支援していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047360
    データ提供元データ番号 2024_924
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06