事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:20 雲梯で遊んでいた園児が手を滑らせて落下、右手を地面についたとき前腕を骨折する。(他児との接触等はなかった) 9:30~9:40 救急車到着・出発  10:15 A医療センター到着  11:50 A医療センターからB病院に出発 12:20 B病院到着受診 14:00~15:00 手術、そのまま入院 ●/●に退院、1本の骨はまっすぐつながったが、ピンを添木して接骨後ピンを抜く予定
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 151
      クラス構成
      • 0歳児 8
      • 1歳児 24
      • 2歳児 25
      • 3歳児 33
      • 4歳児 30
      • 5歳以上 31
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 22
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 22
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし、雲梯が得意
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右遠位橈骨骨幹部骨折 左遠位尺骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 年1回、必要に応じて
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 前日に園行事(秋まつり)の為、遊具移動をしていた。下のゴムクッションは置いていたがいつもと違う状況であった。事故前にパラッと雨がふった。
      (ソフト面)改善策 遊具移動をした場合は危険性がある遊具を開放する場合は注意をする。下のクッション性のあるものを考える(長めの人口芝をさらに敷くなど)雨天時は落下の危険性があるものや鉄棒については使用をやめる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 前日に園行事(秋まつり)の為、遊具移動をしていた。下のゴムクッションは置いていたがいつもと違う状況であった。事故前にパラッと雨がふった。
      (ハード面)改善策 いつもと違う場所に遊具があることで危険性が高まることがあることを考えて、一時的に遊びの範囲を制限すること、園児に遊び方を伝えていくことは必要だったと、後になってみると気づく
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 雲梯が得意な子であったので、見守る姿勢に油断があったのは事実
      (環境面)改善策 救助の際、意識があり右手の痛いことを伝えていたので、子どもを抱っこして事務室に連れてきたが、その場で助けを呼ぶことが正解だったとその担当は反省していた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]事故後でも意識がしっかりしており、痛い場所を伝え、泣いたりはしていなかった。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]患部の状態を判断し、すぐに救急車を呼ぶ。
      他の職員の動き [ー]後で振り返ると、事故はなかったものの、2次的な事故を防ぐ職員の配置についての意識的な指示と配慮がなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 一部始終を配置職員が見ており、その様子を保護者に伝えられたのは良かった。救急車が付くころに保護者が来てくれたのも良かった。
      (人的面)改善策 救急車を呼ぶと気が対象児にばかり注がれるが、2次的な事故を配慮する担当の職員を決めていることが必要で、それは事前に決めてその担当が事前にそのことを自覚していないと実際に動けないと思った。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 遊ぶ前に小雨が降った事と、遊具を移動し、いつもと違う場所に遊具があることで危険度が高まることを考慮し、児童への配慮が必要だったと考える。 また、事故発生時の人員配置に不足はなかったが、改善策に記載してあるように、職員間の連携、役割分担を整理し再発防止に努めてもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047417
    データ提供元データ番号 2024_981
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06