事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:25 父の送迎により登園する。体温36.6℃、父から「元気です」との申し送りを受けお預かりし、その後友達と追いかけっこなどで遊ぶ。 9:00~9:30 ホールでリズム運動をする。張り切って体を動かしていた。 9:40 4歳児クラスと一緒に散歩に出かける。2人ずつ手をつないで並んで歩いた。       9:45 アスファルトと砂利の境目でつまづき転んだ。手をつないだままだったため地面に手をつくことが出来ず、アスファルトに左肘を強打した。 肘を痛がり激しく泣く。肘の腫脹と変形が見られた。 10:10 保育士が園に連れて帰り、看護師が観察、受診が必要と判断する。保護者に連絡、●●整形外科に受診することを了承して頂いた。 10:40 近医の●●整形外科クリニックまでタクシーで移動し到着、父と合流した。レントゲン撮影の結果、左上腕骨顆上骨折の診断受けシーネ固定。手術目的で●●病院に紹介となる。 12:15 タクシーで●●病院に到着、祖母とも合流した。父、祖母、担任保育士、看護師が同席し整形外科●●医師の診察を受ける。同日入院、●/●手術(整復後2カ所ピンで固定しシーネ固定)●/●退院。●/●ピン抜去、●/●再診予定。 患側の手指の動きは良好で神経症状の出現なし。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 33
      クラス構成
      • 3歳児 8
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 9
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 日常の園外活動時の危険因子についての情報共有が不足していた
      (ソフト面)改善策 園外活動時のリスク因子の抽出を行い、事故予防策について再検討する。事故防止マニュアルの見直しをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 散歩先までの経路で注意が必要な箇所は安全衛生委員会やリーダー会議、職員会議で共有することにしていた。当該箇所は砂利とコンクリートの境目で少しの段差があった。当該箇所での転倒は今までなかったため、注意が必要であると把握出来ていなかった。
      (ハード面)改善策 散歩までの経路を再検討をする。経路の危険箇所を各職員から情報収集する。事故予防策を検討し情報共有する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 年中クラスと年少クラスが一緒に散歩していたため歩くペースに違いがあり、列と離れてしまった。
      (環境面)改善策 2クラス合同の活動時は下の年齢の園児の身体発達状況に合わせて活動する。担当外保育士が配置されているときは今まで以上に事故発生リスクを予測し、情報の共有を徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]手をつないでいた相手が列が離れたらいけないと思い、手を引っ張り走りだした。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]担当外保育士が1mほど離れたところを歩いていて、転んだ時に気が付いた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]先頭:年中担任 中央付近:担当外保育士2人 最後尾:年少担任
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 手を繋いで歩かせるときの注意点が周知できていなかった
      (人的面)改善策 手を繋いだ状態で転倒すると防御行動がとりにくくなることを再度周知する。列が離れると走りだすことを念頭におき、歩くペースに気を付ける。担当外職員が配置につく時は活動前・活動中・活動後に職員間で情報共有を徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・当該施設に対し、改善命令等の履歴はない。 ・今回のケースは、屋外散歩中に発生した事案であり、園児同士が手をつないでいたため、転んだ時に受け身をとれなかったことから骨折に至ってしまったと思われる。事故現場については、全体的に舗装されているが工事等により継ぎ目や亀裂に多少の段差が見られる。また、道路と民地の間にも段差がある。散歩コースについては、安全性を考慮し選定をしていると思われるが、路面状態は経年による変化があるため、注意を怠らないよう声かけや目を配る必要がある。また、手をつなぐことのリスクマネジメントも考慮する必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047792
    データ提供元データ番号 2024_1356
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06