事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	7
  クラス構成	１歳児 1 ２歳児 1 ３歳児 1 ４歳児 2 ５歳以上 2

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右ひじ付近骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	土曜日に登園した児（７名）は全員園庭で遊んでいた。（１歳児１名・２歳児１名・３歳児１名・４歳児２名・５歳児２名）事故発生時、５歳児は鉄棒で遊んでおり、他は砂場で遊んでいた。５歳児担任は１歳児と２歳児がトラブルを起こしており、目が離せない状況だったので、鉄棒には会計年度職員がついていた。児が鉄棒で「踏み越し降り」をしていた時に事故が発生した。鉄棒についていた会計年度職員は、５歳児２名がほぼ同時に踏み越し降りをしていたため、本児が落下するまでのすべての動きを見ていなかったが、落下直前の体勢（左腕と左足で鉄棒にぶら下がっている状態）と落下した瞬間を見ており、ぶら下がる遊びから落ちたものと考え、担任に伝えた。子ども達には担任がいない時には踏み越し降りをしないという約束だったが、担任以外の職員にはその約束事は伝えていなかった。そのため、見守りをしていた会計年度職員は危険のある遊びとは認識していなかった。当日、踏み越し降りを２人は５回程度繰り返していたところで事故は発生していたが、砂場にいた５歳児担任は２人が「踏み越し降り」をはじめたことに気がついていなかった。
  （ソフト面）改善策	こどもが一人で動く動作は丁寧に見守りができるが、複数で同時に行う動きを見守る際には見落としは発生しやすい。そのため、高さがある場所からの飛び降りなど大きなケガにつながりやすい遊びの際は、一人ずつしっかり安全確認できるように子どもの遊び方を調整する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒の周りに小枝や石がないか確認してから遊ぶようにしている。また、落下によるけが防止のため、下に布団を敷き、職員がいない時には鉄棒をしないように子ども達に伝えている。
  （ハード面）改善策	鉄棒の周囲に気を配り、補助で大人がつく場合は位置も考え、危険のないようにしていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒の踏み越し降りは担任がいない時は行わないという約束をクラス内ではしていたが、担任以外の職員とは共有していなかった。２人の児が踏み越し降りを繰り返し続けている中で事故が発生した。２人がほぼ同時に飛び降りをしており、会計年度職員はもう一人の着地に集中していた。本児の落下するまでの動きをすべて見ていなかったが、落下直前の体勢（左腕と左足で鉄棒にぶら下がっている状態）と落下した瞬間を見ており、ぶら下がる遊びから落ちたものと考え、「ぶら下がった遊びをしていて、落下したため高さはほとんどない」と報告をしていた。
  （環境面）改善策	遊びへの職員の関わり方についての情報共有をしっかり行う。事故が発生した際、職員間で情報収集、情報共有する際は、様子を具体的に詳細に確認していく。ケガをした際は患部をよく観察するとともに児にもどこが痛いか、痛みがあるとしたら場所はどこか確認する。また事故の直後だけでなく、時間が経過した後もケガの状態を確認していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもより活発・活動的であった]鉄棒遊びがはじまったころより、５歳児２人は高笑いをするなどやや興奮する様子があり、職員が落ち着くように声をかけていた。
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]会計年度職員が５歳児２名の鉄棒を見守っていた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭にいた５歳児担任は、砂場にいた他児５人をみていた。鉄棒遊びがはじまった１０：１０頃は、砂場から鉄棒遊びに声をかけていたが、事故発生直前に１歳児と２歳児のトラブルが発生したため、５歳児２人が踏み越し降りを始めた頃から注意を向けられていなかった。（もう一人の正規職員は園舎内で事務をしていた）
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	５歳児２人は普段から興奮してテンションが高くなると、声かけなどの注意では行動の修正がむずかしいことを職員は認識していた。会計年度職員は、週に１０時間程度の勤務時間であり、子どもの心身状態に応じた臨機応変の対応をすることが難しかった。
  （人的面）改善策	子どもたちの様子をよく知る職員が、興奮している様子が見られ、注意だけでは子どもの行動が修正しないと考えた時には、事務をしている職員に応援を頼んだり、鉄棒以外の危険の少ない遊びに転換させる等の対策をとる。遊びの危険度に応じて、見守り職員の配置を適宜調整していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  事故発生の要因 １　危険を伴う遊び、子どもの動きに注意する点など安全に保育（生活）するために必要な情報を共有できていなかった⇒鉄棒や高さのある遊具は子どもが転落する危険性がある。「子どもだけで遊ぶことは危険」とわかっていることについては、園全体で共有する必要があるが、できていなかった。担任が不在の時間帯は必ずあるため、情報共有は必須である。 ２　職員配置⇒職員は３名出勤していたが、事故発生時は１名は保育に入らず園舎内で事務をしていた。子ども同士のトラブルや気分の高揚など不安定になったときは、迷わず応援を呼ぶ対応が必要であった。危機管理ができていなかった。子どもから目を離せず応援を呼べない場面も発生することもあると思われるが、普段からそのようなときには、どのように行動するか、危機管理の視点で考えておく必要がある。 ３　事故後の対応　子どもの様子の観察、アセスメントが不十分であった。鉄棒から転落→その後から眠気を訴える→昼食もおやつも食べず、ずっと寝ている、横になっている→微熱がある　などの一つ一つの事象を関連付けて考えられていない。土曜日の保育中に受診をする、という選択肢もあったのではないか。 上記を当該園にも伝え、事故防止に努めていく。

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