事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:40 登園、体調良好。 09:00~11:40 室内自由遊び。 12:00 給食、完食。 12:50~14:30 午睡 15:00 おやつ、完食。 15:40 自由遊び開始。隣接している児童遊園で本児含め5人で3台鉄棒を使い前回りをして遊んでいた。 15:50 小中大3サイズの鉄棒のうち、小で前回りをしていた本児は前回り途中で手を離してしまい鉄棒からそのまま落下。 15:50 大サイズについていた担任が落下を確認し、相当の痛みと左肘部の腫れを確認したため、手を添えて固定。別の保育士が携帯電話にて園長に落下したことを報告。 15:52 報告を受けた園長が現場に到着。患部の状態から、骨折又は脱臼の恐れがあるため、保護者に受診する旨を連絡し、主任及び担任が付き添い整形クリニックに受診。 16:40 大人であれば固定で大丈夫だが、修正する痛みが大きいので、手術し固定した方が良いとの判断から、手術対応が出来る総合病院に転院。 17:00 総合病院にて母親と合流。お詫びとともに経過説明をし、コロナ禍であるため、その後の付き添いは母親と交代。 19:30 妹を迎えにきた父親から手術が終わったこと、経過は良好で翌日には退院出来ることを伺った。再度、お詫びと状況説明をしたところ、「自分で起こした怪我なので、そんなに心配しないでください。」と言っていただいた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 40
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特に無し
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 5歳児春に自由に使用する遊具としては不適切であった。
      (ソフト面)改善策 鉄棒として特に不具合は無し
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒下には衝撃を弱めるマットやゴムチップが無かった。
      (ハード面)改善策 鉄棒を使用する際には外用マットを使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 該当鉄棒、3台中の1台に保育士が見守っていた。
      (環境面)改善策 鉄棒を行う際には必ず職員がついたうえで行うルールとした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 自由遊び開始時からすぐに鉄棒で遊び始めた。鉄棒では数人で交代し前回りをしていた。 落下した際も前回りをしていた。親指でもしっかりと鉄棒を握っていたが、途中で手を離してしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 鉄棒3台中の1台に担任保育士は見守りをしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] その他遊具(すべり台)付近から全体の見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が前回りがとても上手になり、落下の危険性の予測を誤った。
      (人的面)改善策 落下の恐れがある遊具の使い方の再点検と再確認をした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故現場の状況、検証について、園関係者とともに確認した。事故発生原因について振り返り、改善を講じるように指導した。合わせて、代替園庭として、日々利用している児童遊園の使い方について、改めて見直し、職員間で周知し、地域と連携を図っていけるように指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037231
    データ提供元データ番号 2021_538
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11