事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児の健康状態は問題なく通常通りに登園する。 09:45 体調不調の園児1名と職員1名が園に残り、散歩出発時は園児12名、職員2名で出掛ける。 10:00 公園に到着後、約束事を説明し自由遊びとなる。本児が偽木製の井形(直径10㎝程度)に組んである遊具に登っているのに気づき向かうが、2段目に足を乗せ、3段目に手を掛けたところで手が滑り転落する(約1m)。職員が手を伸ばすが間に合わなかった。事故発生直後に、園に残っていた職員1名が公園に到着。 10:10 状況報告と園長判断を仰ぐため、職員1名と本児で園に戻る。(他、園児11名、職員2名は公園に残る) 10:20 Aクリニック受診。触診のみで「骨折か筋が伸びている可能性がある為、専門医のいる病院に行った方が良い。」との診断を受ける。 10:45 Bクリニック受診。レントゲン撮影し骨折との診断。大きな病院に行った方が良いとの事で紹介状をいただく。 13:10 C病院受診。骨折の為、ギブス固定となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別 AI
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 散歩先については、10年前のマニュアルや職員の経験に任せていた部分があった。行き先は朝礼で報告しているので適切ではあるが、行った先での遊ばせ方等(遊具の使用)については決まり事を作っていなかった。
      (ソフト面)改善策 ・散歩先の遊具の適用年齢を確認し、遊具の使用年齢や方法について全職員で確認する。 ・散歩先のマニュアルを作成する。 ・年度初めに散歩先の確認を含めた研修を実施する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 ・散歩先の公園遊具について対象年齢等を確認しマニュアルを作成し、全職員で確認する。  園庭遊具の使用方法についても改めて全職員で確認する。(10月上旬済) ・施設、遊具の点検記録簿を作成する。 ・日々のヒヤリハットで挙がった危険箇所、危険場面を定期的に職員全体に周知する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 ・散歩の行先、活動範囲の確認を(適切かどうか)を定期的に行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・対象児の動きは普段とは変わりなかった。普段から活発に動く様子が見られていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]・自由遊び開始後、本児が遊具に登っているのに気づき向かったが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]・もう一つの遊具(隣り)に付いていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・使用する遊具に職員1名ずつ分かれて付く配置であったが、子どもが先に遊具に着いてしまった為、間に合わなかった。
      (人的面)改善策 ・乳児クラスについては、遊具を使用する場合はマンツーマンで対応する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児とその保護者のケアをし、職員体制等を再確認するよう指示した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044063
    データ提供元データ番号 2017_457
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19