事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 夕方の保育室へ移動するため、2階の教室から1階へ降り、1階多目的室前で荷物を整理し、入室のために並んでいた。前でしゃがんでいた友だちにもたれかかっていて、友だちが立ち上がった時に本児のあごに頭があたり口腔内から出血がみられたため、保健室へ連れて行った。看護師がケガの状態確認し、左右上A歯、左上B歯に動揺が大きくみられた。出血も多く左上B歯は向きが変わっていて歯茎よりじわじわ出血が続いている。すぐに母親に電話連絡し病院受診した。病院にて、左上B歯抜去し、左右上A歯は整復施行し、2日後再診予定であった。帰宅後、就寝時に再度出血し始めたため、夜間救急歯科受診。病院では、特に処置はされなかったが、医師より、明日に総合病院受診をすすめられ、翌日総合病院を受診された。総合病院で、CT撮影施行し検査の結果、骨折あるが生え変わり時期になってきているためこのまま様子観察となる。また、上下の前歯同士が当たってしまい食事時に疼痛強いため、疼痛軽減の目的でマウスピース作成し装着することとなった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 26
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 左右上A外傷性亜脱臼及び歯根破折、左上B外傷性脱臼、左右上A左上B相当部歯肉裂傷、左右下A相当部下口唇打撲、左右上A相当部歯槽骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもを整列させる場所の広さが子どもの人数に対して少し狭く、保育者が全体を見通すことができなかったのが、要因であると考える
      (ソフト面)改善策 1カ所に子どもが集中しないように時差をつけるなどして、余裕をもって移動・整列をさせるようにする
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもの動線の妨げになる場所ではなかったが、近くに土曜保育利用者が布団を置く用にコットを1台置いていた
      (ハード面)改善策 より広く使用できるように、コットをゴザに変え、また、使用時のみ敷くように変更する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもを整列させる場所の広さが子どもの人数に対して少し狭く、子どもの死角になり、しゃがんでいる子どもがいることを確認できていなかった
      (環境面)改善策 入室前の人数確認を狭い場所で行っていたため、時差をつけるなどして、余裕をもって移動・整列をさせるようにする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]列に並んでいた時、前にしゃがんでいる園児がおり、体が触れている状態だった
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]夕方の保育に利用する1階多目的室前まで、子どもを誘導し、廊下のロッカーへ荷物を整理させた後、子どもを整列させ保育室への入室を促していたが、子どもを入室させる際に他の園児たちの死角にしゃがんでいる園児がいることを確認できていなかった
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員と同様に、夕方の保育に利用する1階多目的室前まで、子どもを誘導し、廊下のロッカーへ荷物を整理させた後、子どもを整列させ保育室への入室を促していたが、子どもを入室させる際に他の園児たちの死角にしゃがんでいる園児がいることを確認できていなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 荷物の整理をした子どもから列へ並んでいる状況で、取り残される子どもがいないように確認を行っている最中であったが、列に並んだ子ども一人ひとりの状況が見通せていなかった
      (人的面)改善策 夕方の保育へ移動する際の、荷物の整理の仕方・入室の仕方等について、時差をつけるなどして、一人ひとりの状況が把握できるようにする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 立ち入り検査では、改善を要する指摘事項は見受けられないとの結果であった。他の子どもとの接触による事故ではあるが、予測の難しい事故ではあった。保育者の見守り、環境の点検など、改善策の適切な実施により、事故防止に努めていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048043
    データ提供元データ番号 2024_1607
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06