事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:00 午後のおやつ開始。                                                            15:25 片付け後、本児を含め子ども達は、個々に絵本を読む及び保育者と一緒に帰園の支度。                                        15:30 本児が絵本を読んでいる最中に側転のような動きをした際、左手を指さし痛いと泣き始める。看護師、主任、園長に報告。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・活動中、流動的に動く子どもの行動の予測、及び子どもへの声掛けや保育士の配置の擦り合わせをしていなかった。
      (ソフト面)改善策 ・活動中、流動的に動く子どもの行動を予測しながら見守り、安全への声掛けや保育士の配置の擦り合わせを行う。静と動の活動のけじめをつけ、安全に保育ができるようデイリーを見直す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 随時
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・おやつ後に、本を読んでいる子どもと帰園の準備をしている子どもが同じ場所で活動していた為、一人ひとりの様子を把握できていなかった。
      (ハード面)改善策 ・デイリーを見直し、子どもが落ち着いて次の活動に移行出来るよう保育の内容を変更する。保育士の役割分担を明確にし、安全に活動が出来るように見守る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員A→トイレ付近にいる子ども1名と周辺の子ども3名を見ていた。 職員B→帰園の準備をするために、個人のリュックの中身を子ども3名と確認していた。 職員C→絵本を読んでいる子どもの様子と周辺の子ども5名を見ていた。
      (環境面)改善策 ・保育室の環境を見直し、狭い空間で保育をすることがないように配慮する。職員の配置を明確にし、子どもにケガがないように適切な声掛けを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]・家庭でも側転のような動きをして遊んでいる事が多い事を、保護者より報告有。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]職員A→トイレ付近にいる子ども1名と本児を含む周辺の子ども3名を見ていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]職員B→帰園の準備をするために、個人のリュックの中身を子ども3名と確認していた。 職員C→絵本を読んでいる子どもの様子と周辺の子ども5名を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・子どもの至近距離で保育をしていたが、咄嗟に取った子どもの動きを制止することが出来なかった。
      (人的面)改善策 ・活動を行う前に、場所とリスクについて確認をする。子どもの特性を職員間で共有し、危険のないように見守る。流動的に動く子どもの行動の把握及び人数確認、安全への声掛けや配置の擦り合わせを行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント R●年●月●日に園長が代わり教育・保育施設等事故報告を●●区に堤出することを新園長が知らなかったため堤出が遅くなってしまったとのことだった。 ・急に側転のような動きをしたことにより、手の位置がしっかりつけていなかったため中途半端な形で手ついたことによる骨折(ひび)のようなので、子どもの様子をしっかりとみていて危なそうな時はもすぐに対応できるようにしておく。 ・大きい子の真似をしたい時期なので、同じような動きは無理なのでその前段階の動きを教えるなど、子どものしたい欲求を満足させる保育を工夫する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048374
    データ提供元データ番号 2024_1938
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06