事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:20 トイレ後にクラス前テラス(スポーツマット床材)で、一人でクルクルと回って遊んでいた際に転倒する。 16:22 当初、痛い部分を聞くが、足やすね、足首と指差す部位が微妙に異なっていた。足首周辺も微熱を感じた事と、転倒の状況から足首の捻挫を想定し、足首に湿布を行う。 16:42 保護者迎えの際、状況を報告し降園。 帰宅後及び翌朝も痛がるので、保護者が病院を受診する。レントゲンの結果、右足すねが骨折であり、完治まで約8週間かかることが判明した。 病状:脛の骨折 当該事故に特徴的な事項:他児の関与なく、発生要因が予想しきれなかった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時20分
      発生場所 2歳児保育室前 テラス
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 14名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 転倒時の状況から捻挫を疑い、湿布での一時処置を行ったが、足全体の広範囲な観察は行っていなかった。また、発生から保護者への引き渡しが、20分後であったため、十分な経過観察が出来なかった。事故に対するマニュアルは整備しており、マニュアルに沿って対応した。職員研修を4月に実施し救急法及び心肺蘇生、緊急連絡体制の訓練及び確認を行った。
      (ソフト面)改善策 転倒時、全身の観察を行うとともに経過観察を行う。帰宅後も変化の有無について確認の連絡を行う。今後の事故発生時においては、全身の異常か所の有無を確認するように職員に周知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 床面は弾力性のあるスポーツマットを使用している。
      (ハード面)改善策 改善の必要なし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園舎の構造上、2歳児保育室のトイレはクラス外にある。 トイレ介助の際は、トイレ内とテラス、保育室内に保育士が適宜分散し、子どもの状況が把握・介助できるようにしている。
      (環境面)改善策 改善の必要なし
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 トイレでの介助及びクラス内の保育では、保育士の配置は適切であり人数も不足していなかった。 目視で本児の位置確認や状況も確認していた。 クラスの外にトイレが有り、トイレ後はテラスで遊ぶ事も日常的であった。 子どもたちもクラスとトイレ、テラスの行き来は自由に行っていた。
      (人的面)改善策 園児の配置の全体確認を継続する。 トイレ後にテラスで遊ぶ事は多いが、トイレ後はクラスへ早く戻るよう声掛けしていくべきであった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童の人数に対して、職員の配置については適切であり、他児との関わりもなかったため予測し難い事故であったと考えられるが、発生の要因分析を職員間で共有し、今後の再発防止に努める必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030441
    データ提供元データ番号 H27_2015_66
    初回掲載年月日 平成27年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11