事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:45頃:午睡から起き、寝ていた隣のクラスから自分のクラスのロッカーの前に移動する。ロッカーの前に設置していた運動マットの上で泣いていた。近くにいた他児によると、寝ていた兄の腕に躓き転んでいたと話す。他児の話も踏まえ、担任と看護師で視診をし、足を痛がっている様子があった外傷はなかったが施設長に報告。 14:48頃:施設長、担任、看護師で再度確認するも特に外傷はないので、転んだばかりで痛みがあることを考えアイシングをして様子を見る。 15:00~16:30:施設長、看護師でこまめに様子を見ていく。おやつは問題なく落ち着いて食べていたが、足をついて移動することには抵抗があり、最近歩き始めたばかりであるが歩こうとしない様子がある。泣かずに遊ぶ姿もあるが、職員が触れると痛がる様子が続く。 16:30頃:痛がる様子が続いていたため、運営本部に共有し受診を判断。 17:20:病院においてレントゲン撮影。左脛骨内側側面にヒビが入っており骨折と診断を受ける。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 73
      クラス構成
      • 0歳児 6
      • 1歳児 15
      • 2歳児 15
      • 3歳児 16
      • 4歳児 13
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間で連携が取れておらず、全体の様子を把握している職員がいなかったため、本児が歩きづらい場所を歩いていることに気づけなかった。歩行し始めたばかりの本児に対しての配慮が足らなかった。
      (ソフト面)改善策 職員間で声を掛け合い役割分担や配置について連携を取り明確にしていく。全体把握をする職員は職員の動きを把握し都度適切な配置となるよう指示していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 以上児の人数が少なく一緒に午睡していたこともあり、いつもより布団の数が多かったことで十分なスペースがなく躓き転倒の要因につながった。
      (ハード面)改善策 布団を敷く際十分なスペースを保ち敷き並べるようにし、スペースが確保できない場合は別々に午睡をするようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 起こす職員、布団を畳む職員とそれそれが業務をこなしていたため本児の様子が把握できていなかった。
      (環境面)改善策 保育者の役割を明確にし、子どもたちの動きや様子をしっかり把握する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]特に変わりなくいつも通りだった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]午睡開けで起き掛けの子を対応していた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]午睡開けだったため、子どもを起こしたり、布団の片づけをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 最近歩き始めたばかりだったため、マットの低い段差でも転倒しやすく、またまだ布団が多数敷いてある状態で歩くスペースが十分ではなかったため転倒につながったと思われる。
      (人的面)改善策 子どもの動きを把握する全体把握の職員を明確にし、特に歩行が安定しない子や動きが活発な子の様子は職員間で連携を図り把握していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047760
    データ提供元データ番号 2024_1324
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06