事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日 12:20　午睡のために自分の布団を部屋からホールに運び出している際、布団を持ったまま転倒し、顔を床に打ち付けた様子である。担任は、部屋の掃除を行い、ホールにパート保育士がいたが、声かけを行っていなかったために、怪我の瞬間を目撃した職員はいない。下口唇内側より出血あり裂傷していたが貫通なし。上前歯2本のぐらつき・痛みあり。その他の損傷なし。 12:40 歯根損傷を疑い,保護者に連絡した上で口腔外科受診し、レントゲン撮影にて上前歯左右歯牙亜脱臼と診断される。上前歯6本のワイヤー固定処置となる。 33日後 定期的に受診観察を行っていたが、医師判断にてワイヤー除去となる。 68日後 レントゲン撮影にて異常なく、今後1回/月の経過観察受診となる。 ※布団運びのルールが決まっていなかった。 病状：歯の亜脱臼、下口唇裂傷
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 12時20分頃
      発生場所 ホール

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 19名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・マニュアル・事故簿の情報共有不足 ・園内研修として危機管理研修を実施しているが、園全体で意識低下状態 ・子どもの発達過程の理解不足 ・個別性に合わせた子どもの理解不足 ・予測した行動の不足 ・保育所保育指針改訂後に園としての勉強会が実施されておらず、指針に対する職員の意識が不確かであることも危機管理の意識低下と相互関係にある
      （ソフト面）改善策 ・朝終礼ノート、事故簿を無資格パート職員も含め全職員が主体的に時間を作り目を通す（氏名入り既読チェック表の作成） ・パート職員への情報伝達の徹底（各クラス話し合い） ・事務所内机に情報共有スペースを確保 ・保育所保育指針の見直し、子どもの発達過程の学び直し（職員会議で具体案を決定） ・専門職であることの意識づけ、立場に関わらず子どもの命を預かる専門職であることを認識する（職員会議） ・園長・主任による個別指導

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・ホールの床が硬い ・布団の下にゴザを敷いている
      （ハード面）改善策 ・床が硬く、転倒による怪我につながりやすいことを職員、子どもに周知する（園舎内では走らないルールの遵守） ・布団の下のゴザについて検討する（職員会議で、ゴザ使用による弊害も含め必要性の有無と、コット利用について話し合う予定）

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・午睡の布団を運ぶ際のルールが明確に決められていなかった ・靴下を履いていた
      （環境面）改善策 ・両手・前方が塞がっている行為は危険なため、子どもには布団を運ばせない（教育的意義において布団運びが必要だと判断した場合は、明確なルールを子どもの主体性に基づいて決定する）

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・ホールにパート保育士はいたが、声かけをしていなかった ・優先順位を考慮せずに行動していた -
      （人的面）改善策 ・職員間の声掛けの徹底（コミュニケーションは一往復半の再認識） ・優先順位を考慮した行動を行う -

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 常勤・非常勤職員問わず、保育中には子どもから目を離さないように注意や職員間の声掛けの徹底を指導していきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030526
    データ提供元データ番号 H27_2015_151
    初回掲載年月日 平成27年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13：20クラスから預かり保育室へ移動。 13：30保育室で走りながら回転していた所、バランスを崩し転倒した際に口を床に強打する。すぐに保育教諭が口腔内を確認したところ、上歯茎から出血し更に上の右前歯が内側に傾いていた状態になっていた。その後、保護者に連絡をした。歯科を受診しレントゲンを撮った結果、前歯の脱臼と診断。前歯を元の位置に戻し金具固定した。●日に再受診し経過観察となった。前歯が自然に抜けるまでは固定をし経過観察をする為に受診が必要。

ころぶ/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 17時頃　3歳児の部屋で合同保育(居残り保育）している際、他児の母親がお迎えに来てドアを開けた所、本児が駆け寄り、他児の母親に飛びつこうとし、つまずいたように転んだ。 その瞬間、ちょうど本児の母親も迎えに来ていて転んだ姿を目撃する。両手はついて転んだものの、口を打った様子だったので、保育士と母親と一緒に口の中を確認するが、外傷や打撲の症状も確認できず、本児も大丈夫という事だった。転んだことを保育士が謝罪すると、母親も「大丈夫ですよ」と言い、降園した。 帰りの車内で、「やっぱりちょっと痛い」と本児が言ったそうで、そのままかかりつけの歯科で受診した。軽い歯の脱臼との診断を受け、打った前歯の部分をコーティングしてもらった。 翌日　母親からその話を聞き謝罪し、母親も了承した。その後通院は園から行き、最初は週に一度程度消毒をしてもらい、翌月からは、月に一度のペースで経過観察してもらった。異常なしとのこと。 ４ヶ月後　観察終了をもって完治する。 病状：歯の脱臼

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭でのシャワー後、多目的室に入り、タオルで体を拭いていた。体拭きの援助を保育士が行っていた。拭き終わり、本児は整列しようと歩いていた際、湿った床で足をすべらせ転倒。前歯を強打し、歯のぐらつき、出血を確認。すぐに看護師を呼び、対応してもらう。事故発生当日は看護師が歯科へ連れて行き、レントゲン撮影した。右上顎乳中切歯が折れていると判明。左上顎乳中切歯は折れているかはっきりしない。右上顎乳側切歯から左上顎乳側切歯を固定。抗生物質を毎食後3日間服用の指示を受ける。 【翌日】 看護師とともに歯科受診し、再度レントゲン撮影。ステンレス固定に変更する。2か月はこの固定で様子見とのこと。受診は1週間に1回のペースで行う。 【●月●日】 3回目の定期受診の際、レントゲン撮影で左右上顎乳切歯が折れていると判明する。ステンレス固定を継続。 【●月●日】 定期受診4回目でレントゲン撮影したところ、少しずつ隙間が狭くなっているように見えるが、歯の揺れはあるのでステンレス固定は継続。 【●月●日】 昼食前にステンレス固定が外れたため、歯科受診し、今までの固定を付け直す。●月も定期受診は継続予定。

ころぶ/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:40　保育室（5歳児室→4歳児室へ）を移動する際に走って転倒した。床で口を打ち、歯ぐきから出血していた。 15:50　看護師が傷の確認。保護者に受診の了承を得て看護師と受診。 16:40　保護者とともに処置の状況を確認。上唇小帯は深く切れていないため、処置の必要はないとのことだったが、レントゲン撮影の結果、上前歯2本は根元にひびが入っていた。また、歯が内側に入っており痛みを伴うため、整復後ワイヤーで固定。

ころぶ/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　元気に登所する。異年齢保育中の17:00頃、所庭から室内に入り、ホールにて机上遊びをする。 18:20　延長保育に入るため、片付けをし、すぐ隣の延長保育室に上靴を脱ぎ入室する。（延長保育室はマットが敷いてあるため上靴は不要） 18:27　母がお迎えに来たので、本児は延長保育室から母の元に行く。母への引継ぎが終わり母と帰るため振り返った際、上靴を履いていなかったため床で靴下が滑り、母の目前で転倒する。床で顔を打ち、鼻血と口からも出血する。前歯（乳歯）にぐらつきが見られたので、母と歯科を受診する。まだ永久歯が生えてきていない状況とのことで、前歯をセメントで固定し様子をみていく事になる。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡明け、保育室に戻って午睡袋をカゴにしまった後、カゴが普段置かれている場所とは違う場所にあったため、本児がいつもの場所へ戻そうとカゴを両手で持って移動（目の高さ）。その際、足元がよく見えず、通り道にあった巧技台の上で巧技台から降りる時に足を滑らせ前方に転倒。床に落ちたカゴの縁に前歯をぶつける。すぐに口腔内を確認。出血はなかったが、前歯2本が奥に引っ込んでいた。患部を氷水で冷やすと同時に保護者に連絡、歯科医院を受診する。レントゲンを撮り、前歯2本が外傷性亜脱臼しており、左側前歯は、歯根破折で折れた状態だったため、ワイヤーで固定となる。

ころぶ/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故発生時、年長組保育室出入り口付近で本児がジャンプし転倒。近くにあったテーブルに上唇を打ち、上の歯が動揺する。口をすすぎ、傷の状態や歯のぐらつき等を確認。歯茎が切れて出血しているのでガーゼで押さえる。出勤した看護師も一緒に対応する。約1時間後、園長が歯科医院に電話をし診療を依頼する。数分後、保護者に連絡をし、受診の依頼をする。約30分後、保護者が迎えに来て、歯科医院を受診。主任が同行する。同医院にて動揺している乳歯を抜歯する。翌日、歯科医院で抜歯部分を消毒。一週間後、レントゲンを撮る。受診後に1か月後再受診と医師より指導がある。1か月後、再受診予定。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　父親と妹（2歳児・3歳児）と登園。登園後、年少児クラスの保育室で他児とともに遊んで過ごす。　　　　　　　　　　　　　 08:15　年中児クラスの部屋に戻り他児とともに遊んで過ごす。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10:00　園庭に出て好きな遊びを楽しむ。友だちや保育士とサッカーやボール投げをして遊ぶ。転がってきたボールを受け取ろうとした際、自ら転倒した。座り込んでいる本児に保育士が気づき、かけよると口が痛いと主張。次第に出血も見られ保育士が確認しようとするも痛がっているので園の看護師に診てもらう。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11:30　看護師と一緒にかかりつけの歯科に向かう。歯科到着後レントゲンを撮り、歯には異常はないが亜脱臼と診断を受ける。前歯2本を両隣の歯と固定。1週間後経過観察し、1か月後固定を外す予定。

ころぶ/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    お茶タイムを終え、本児は食べ終わり椅子に座り遊び歌に合わせ体を動かしていたが、立ち上がり自分で音楽に合わせて回転し転倒した。泣いている本児に気づいた保育士が側に行き口の中を確認すると出血していた。口の中を確認すると下唇に2mm程の傷が有った。直ぐ副園長と看護師が確認すると上の前歯(右側)歯茎から出血し軽度の歯の動揺が見られた。腫れたり切れたりは無く痛がる様子はなかった。母親に連絡し怪我の状況を伝えると夕方にかかりつけの歯科医院を受診したいと言われたが、強く打撲している可能性もあるので、担当課と相談し、再度母親に承諾を得て看護師と受診した。レントゲンの結果骨折は無く歯が欠けたり折れてもなかった。歯茎と上口唇に拡張がある為、強く打撲している可能性もあるので、補助的に接着剤で上の前歯(右側)歯茎の両サイドを固定された。診察終了後母親が来院、看護師が診察内容を伝えた。帰園後痛がる事も無く元気に過ごした。

ぶつかる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段通り登園。昼食後の午後0時50分ごろ、保育室にて探し物ごっこをして立って遊んでいたところ、座る際にバランスを崩し本児単独で転倒するのを担任が目撃する。床に上の前歯をぶつけぐらつきがあり出血しているのを確認。保護者に連絡の上、歯科医院を受診。上左右の歯と上前歯2本をワイヤーで固定する。少なくとも2～3か月は治療期間を要するとの医師の判断。