事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭でのシャワー後、多目的室に入り、タオルで体を拭いていた。体拭きの援助を保育士が行っていた。拭き終わり、本児は整列しようと歩いていた際、湿った床で足をすべらせ転倒。前歯を強打し、歯のぐらつき、出血を確認。すぐに看護師を呼び、対応してもらう。事故発生当日は看護師が歯科へ連れて行き、レントゲン撮影した。右上顎乳中切歯が折れていると判明。左上顎乳中切歯は折れているかはっきりしない。右上顎乳側切歯から左上顎乳側切歯を固定。抗生物質を毎食後3日間服用の指示を受ける。 【翌日】 看護師とともに歯科受診し、再度レントゲン撮影。ステンレス固定に変更する。2か月はこの固定で様子見とのこと。受診は1週間に1回のペースで行う。 【●月●日】 3回目の定期受診の際、レントゲン撮影で左右上顎乳切歯が折れていると判明する。ステンレス固定を継続。 【●月●日】 定期受診4回目でレントゲン撮影したところ、少しずつ隙間が狭くなっているように見えるが、歯の揺れはあるのでステンレス固定は継続。 【●月●日】 昼食前にステンレス固定が外れたため、歯科受診し、今までの固定を付け直す。●月も定期受診は継続予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 6.水遊び・プール活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 左右上顎乳中切歯打撲、歯肉裂傷、左右上顎乳中切歯水平破折、左右上顎乳中切歯歯髄壊死
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 シャワーを浴びた後の着替え後、部屋に帰る際の部屋の床面が水で少し濡れていた箇所があった。最後の確認不足だった。
      (ソフト面)改善策 並んで子どもたちが待っている場所に職員を配置する。子どもたちのタオルの巻き方を確認する。水遊び・プール遊びのマニュアルを使って再度危機管理研修を行い同じ事故がおきないようにする。水遊び・プール遊び終了後着替えの時も十分気を抜かず注意できるようにしていく。マニュアルに着替え後の床面が濡れていないか注意し、「園児が転倒する恐れがあるため濡れているようなら拭く」を追記する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 週1回
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 4
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 週1回
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 シャワー後に体を拭いて部屋に入っていたが、拭き切れていなかったのか床が濡れていて滑って転んでしまった。また、タオルの巻き方が肩から巻いていたため、転んだ際に手を十分に出すことができなかった。移動する前に床面が濡れていないかの確認が不十分だった。
      (環境面)改善策 移動する前に床が濡れていないかの確認をする。巻きタオルの位置の確認をし、手がちゃんと出ているかを確認する必要があった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  約束事を守ろうとする性格。気持ちが舞い上がると室内を走り回ることもある。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  園児全体を見ていたが、一人が4~5m程離れたところで他の園児の身体を拭いていた。一人が1m程離れたところで水遊びの片付けをしていた。このため、園児の転倒への咄嗟の対応ができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  他児の身体を拭く担当、室内で片付けをする担当に分かれていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 滑ることの想定も考え、片づけを後回しにし子どもたちが並んでいるところにいて声掛けをし、注意して見るべきだった。
      (人的面)改善策 子どもたちが並んでいるところに職員を配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・職員を加算して配置していたものの、職員同士の動きを把握して、連携しながら児童の活動を見守る必要があった。 ・職員の意識改革、負傷原因となった児童への対応の改善に取り組んでいる。 ・今後同様の事故が発生しないよう、再発防止に向けた今後の改善状況について注視していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039861
    データ提供元データ番号 2022_1431
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11