事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:50　母と年長児の姉とともに元気に登園する。 10:35　ホールにて平均台（高さ30㎝）の上を歩いていたところ、足を踏み外し転落。マット等は敷いてない状態だったため、床に直接右ひじで受け身を取り泣き出す。保育者が気づき、外傷の有無を確認するなか、顔色が青ざめ声が大きくなり大泣きになる。担任が保健室に連れて行き、看護師の指示で仰向けにし足をあげて安静にし様子を見る。どこが痛いか聞き取りをしたところ、右のひじの痛みを訴える。園長が気持ち悪いか、他に痛いところがあるか尋ねるが、右ひじ以外の痛み等は訴えない。 10:40　看護師と園長の判断で受診することにを決めた。 10:45　病院に連絡するのと同時に母に連絡をするがつながらず、父に連絡し受診の承諾を確認する。 11:30　病院でレントゲンを撮り、右上腕骨の骨折と診断される。シーネと三角巾で固定をし、痛み止めの錠剤を処方される。明日小児整形の医師に受診するよう言われる。 13:00　帰園後、母親に連絡をし、診断結果を伝え明日の受診の事等を伝える。本児は器用に左手で食事をした後、痛がることもなく午睡をする。午睡後はおやつを食べ、室内で安静に過ごす。 16:00　母親が迎えに来た際に再度、病院に一緒に行った看護師、担任と園長で説明と謝罪をする。その後降園する。 【翌日】 09:00　母親と姉と登園する。園長、担任で昨夜の様子を確認したところ、特に痛がることもなく夜も寝られていた。ただ、いつもより寝返りは少なかったように思うと言われた。保育室では明るく過ごしていた。 10:10　病院受診のため、母親と本児、看護師、担任で再診に行く。小児整形の医師より「右上腕骨顆上骨折」と診断結果が出る。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 26
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故予防に関する研修を園長のみが受けていたが、職員に周知することを怠っていた。 職員の危機感不足以上に、園長自身が安全対策に対しての危機感が薄かった。
      （ソフト面）改善策 来月（1月）からの事故予防、安全対策の研修をなるべく多くの職員が受講できるように計画している。また、研修後は研修未参加の職員には職員会議や研修報告を通し周知する。 事故防止のマニュアルの読み合わせを職員会議にて行う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(４)回/月　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(４)回/月　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(４)回/月　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 平均台で遊ぶ際は上履き・靴下は履かず、裸足で遊んでいた。裸足のため平均台から滑る事はなかったが、バランスをくずし落ちてしまった。しかし、落ちた場合の想定でマット等の安全対策はしていなかった。
      （ハード面）改善策 常に危険を考え、マット等の安全対策を必ずする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 平均台のそばに職員がいたが、制作ではさみを使用していたため、すぐに駆け付けることができなかった。 平均台から落ちる事を想定せず、平均台の周りにマット等の安全対策がなされてなかった。
      （環境面）改善策 活動内容の見直しをおこない、運動遊びと制作は別に考えた保育を工夫する。 また、運動遊びをする場合は年齢にあった遊び方か確認をする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 活発な女児で、当日も通常時と変わらず元気に過ごしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 平均台の近くに置いた机に向かい、他児とはさみを使った制作をしながらホール全体を見ていた。本児が平均台から落下した際は、はさみを使用していたためにすぐには駆け付けることができなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 平均台のそばで別の遊びをしていた子ども達を見守っていた。本児が平均台から落下した際の泣き声に気づきすぐに駆け付けた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 子ども達が遊んでいるそばで別の場所を見守っている職員はいたが、平均台で遊んでいる子どもに手を差し出せる職員がいなかった。 運動遊びとはさみを使用する制作を同時にすることの保育内容に無理があった。
      （人的面）改善策 担当職員が制作に携わっていた点を反省し、今後は遊びを見守るときには必ず遊んでいる要所要所につき、保育士同士が確認をしながら危険な時にはすぐに手が差し出せるようにする。 子どもたちへ遊び方を伝え、見守りながら声かけを危険の無いようにする。 遊びに入る前に職員それぞれの立ち位置を確認して死角のないようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 　保育活動は年齢にあったものであり、子どもたちが様々な経験をする際、安全環境に配慮した保育内容であることは保育計画を立案する際は当然だが、本件の事故に関しては、活動内容や安全面、また保育間の共通認識や危険に対する甘さが事故要因の一つであると考えられる。 職員が事故予防研修を受講後、職員共通認識のもと園内で安全対策を講じ、よりよい保育の実践につながるよう、職員育成するように指導をおこなった。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036145
    データ提供元データ番号 2020_1108
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　遊戯室で鬼ごっこやジャンプ台等で本児があそんでいた。（子ども25名、職員2名） 09:30　本児がゲームボックス2段の高さ（82センチ）からマットにジャンプした。マット上に着地をしたが直後に右ひじを押さえ痛みを訴える。クラス担任が確認したところ、腫れはなかったが水で冷やしたタオルで数回冷やし様子を見る。 10:30　引き続き本児が痛みを訴えたので、園長・主任に報告と同時に保護者に連絡をし、受診する旨を伝える。かかりつけの整形外科にも連絡をする。 11:10　タクシーで主任保育士とともに整形外科に向かう。 11:20　整形外科到着。左右腕のレントゲンをとる。関節部分の内側と外側に血がたまっているのを確認。その後エコー検査を行い、「上腕骨顆上骨折」と診断される。 12:00　保護者が保険証を持って到着したので、医師の診断を一緒に聞いてもらう。シーネ（添え木）で固定した生活での注意事項を主任も一緒に聞く。 12:30　治療終了。次回の受診は一週間後。レントゲンを撮り様子を見る。4～6週間後に装具が取れて完治まで約8週間との診断を受ける。 12:40　本児と保護者（母）は調剤薬局に痛み止め（飲み薬）をもらいに行く。保護者に謝罪し主任は帰園する。 13:00　本児はそのまま帰宅するため、保護者と本児は保育園に荷物を取りに来る。園長、主任、くらす担任で状況説明と謝罪をする。本児は保護者とともに帰宅。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 13:35　保育室前テラスから靴を履きかえて園庭の雲梯を目指して駈け出し、園庭と園庭に続く舗装箇所の境目あたり（段差無）でつまずき、右肩から落下、転倒した。大声で泣き、泣き方が普段とは違うため、雲梯の他児の見届けをしていた保育士がすぐに気づき、次いで移動中であった担任も駆けつけ、様子を確認する。転倒してすぐは腕を上下する、手を握る・開くなどできたが、腕に力が入らぬ様子で、若干の腫れが認められ、痛みが治まらぬ様子であったため、職員は脱臼を疑った。 14:40　電話にて母親に連絡し、2～3分後に到着された母親に様子を確認していただき、診療所への搬送、受診をお願いした。ﾚﾝﾄｹﾞﾝ撮影の結果、骨折が疑われ、病院の紹介状をいただき移送の指示を受ける。病院でＣＴ検査により右上腕骨外側顆骨折と診断される。一旦帰宅。 翌日　入院。 4日後　手術を無事に終える。 7日後　退院、 8日後　再登園開始 翌月　ｷﾞﾌﾞｽを外し、添え木での固定となる。経過良好、ﾘﾊﾋﾞﾘ通院の必要はない。ﾎﾞﾙﾄを抜くための手術は4～5ヶ月後（4日間程度の入院要）に予定されている。 病状：腕の骨折

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：40　３歳児・４歳児合同で●●公園にて遊び、３歳児と４歳児が手をつなぎ、園に向け歩く。 10：50　３歳児クラス男児と左手をつないで歩いていたところ、●●●-●-●（住所）付近の縁石の段差に本児が躓き、肩に掛けていた水筒を巻き込むように腕を曲げた状態で転倒し、地面と水筒に右ひじをぶつける。泣いてはいたが歩ける状態であった為、歩いて園まで戻る。 11：00　園に到着し、看護師と園長が患部を確認する。腫れや内出血などの外傷はなく腕も動かせた為、冷却し経過観察とする。 16：50　特に腕の痛みを訴えることはなく、本児が左利きの為通常通りに過ごしていたが、積極的に右手を使おうとしない姿に担任が違和感を感じ、看護師に相談する。再度看護師と園長で患部の確認をして、本児が右腕を動かそうとしない為受診を決定する。 17：05　保護者に連絡する。保護者が降園後に受診すると仰るが、看護師も同行したい旨を伝え、本児と看護師で病院へ行き、病院にて保護者と合流することとなる。 17：48　●●クリニックに到着し受診する。レントゲンを撮り、右ひじの部分に黒い影が写っており、関節内にヒビが入って出血している可能性があると診断を受け、シーネと三角巾で固定となる。また、翌日より１週間は、骨の再生を促進するレーザー治療に通うよう指示がある。 ●/●　●/●　　保護者と受診し、レーザー治療を受ける。 ●/●　　看護師が引率し、レーザー治療を受ける。 ●/●　　降園時に保護者と同じクラスの男児と一緒に歩いていて転倒し、患部を再度地面にぶつける。 ●/●　　保護者との受診に看護師も同行する。患部の状況を確認する為、再度レントゲンを撮ると骨折している事が判明し、全治２か月と診断される。ギブス固定となる。●/●転倒して再度患部をぶつけた事と伝えるが、「●/●の転倒が骨折の原因とは言い切れない。●/●の時点でレントゲンには写らなかったが、骨折していた可能性もある。現時点でどちらが原因と確定することは難しい」との見解。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:45　給食後、園舎内の広場にて3歳児4人で鬼ごっこをしていた。その際に他児の足に引っ掛かり、右腕を下にした状態で転倒。右腕を抑えて痛みを訴えたので、保育士が本児の状態を確認したが、問題なかった。出血はなし。本児も大丈夫だと言った。 13:00　入眠前、右手首の痛みを訴えたので、もう一度患部を確認。ひどく痛む様子ではなく、いつもの様子で入眠した。 13:30　入眠後、園長に状況を伝える。患部を冷やし様子を見た。 15:20　目覚めた後、本児が自分で布団をたたもうとした際に泣きながら痛みを訴えた。 15:27　●●医院に電話し、受診できることを確認した。 15:31　母親の携帯、職場に連絡し、病院に直接向かうことを伝えた。 15:32　タクシーを手配した。 15:33　園長が市役所担当課に連絡した。 15:50　保育士と本児がタクシーで●●医院に向かった。 16:15　母親と合流し、保育士が経緯を説明した。 16:20　●●医院でレントゲンを受け、骨折・全治3週間と診断された。ギプスをして処置を受けた。 16:50　保育園に戻り、保育士と母親が診断時の様子を園長に報告。園長が謝罪した。 17:00　保育士と母親が迎えに来た祖母に経緯を説明した。 20:00　保育士が自宅に電話し、母親から本児の様子を確認した。患部の痛みを訴えるが特に変わりないとのこと。 【翌日】 09:30　ギプスの確認、調整をしてもらって診察を終えてから、登園した。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日夕方16:20頃クラス前のテラスにて、左腕を下にして横たわり泣いている姿を担任が見つける。その時、左手で右肘を抑えていた。室内にも担任がいたので、室内に入るよう本児に伝える。 室内に入り本児は椅子に座っていたが、自分から床に仰向けになって臥床する。その際、腕は伸展した状態で寝そべっていた。 担任が「どこか痛いのか。」を聞くと、本児が「ここ(右肘)が痛い」「曲げたら痛い」と訴える姿があった。 本児に、「どこかにぶつけたのか。」を聞いていくと、園庭の土の部分で転んだと話してくれる。（実際に転んだ状況を担任は見ていなかったので、状況は把握していない。）「手はついた？」という問いかけに、「出てない。」と答える。トレーナーを着ていたので、痛がる腕の部分を動かさないように脱がしていく。 看護師に連絡し、視診してもらう。右肘周囲の腫脹、熱感はなく、右肘屈曲時の痛みがあり。本児の痛みが変わらないことから、園長に報告をし受診の準備をする。 17時頃、担任が母に一報を入れ、状況と受診することを伝える。その後、看護師、担任、本児と受診する。診察後、レントゲン撮影をするが本児の痛みが強く右肘2方向の内、片方しか撮影出来ず。レントゲンが撮れていないため断定は出来ないが右肘のあたりにヒビが入っている可能があるとの診断。骨折であれば固定が必要であり、救急で診察をしてくれる●整形外科へ紹介状を持ってそのまま持参するように指示を受ける。母はレントゲン撮影中に病院に到着する。 園長に電話で状況を報告し、本児、母、園長、担任で●整形外科を受診する。 18時30分頃到着し、母と本児で診察をうけ、レントゲン撮影試みるが本児が泣いて撮影出来ず。 医師より「骨折の可能性があり、手を挙上していないと圧迫されて壊死する可能性がある」との説明があり、母は自宅では心配とのことで19:30頃1泊入院し、明日レントゲン撮影をすることとなった。 翌日12:05頃、母より園に電話連絡があり。「右肘にヒビが入っている。キレイにヒビが入っているのでギプス固定をし3週間くらいで治るのではないか。12/●に再診をし1週間毎に受診をする予定です。」とのこと。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　登所後、2歳の女児と手をつないで園庭を走っていた際に転倒。転倒時の状況については、保育士により直接には目視されておらず。転倒場所は園庭中央の砂地で、障害物や石等の危険物はなかった。転倒直後には、保育士が気付き、けがの有無を確認。左腕を痛がるものの、外傷や腫れは確認されず、午前中のクラスでは支障なく活動。 14:50　午睡後、全く左腕を動かさなくなり、左上腕の肘にかなりの腫れを確認。 15:00　保護者に状況を報告し、医者へ行くことについて了承を得る。 17:00　整形外科において左上腕骨折の診断。 17:30　保護者が迎えの際に状況を説明。所の対応への問題の指摘はなかった。 17:40　保護者と一緒に帰宅。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　保育園近くの公園に4歳児クラスで散歩に行った。 10:50　遊具（雲梯）の階段を2～3段（50cm）を上り下りして遊んでいた際、虫に気を取られ、足を滑らせ前に落下、転倒し、右肘を地面に打つ。泣いていた本児の腕の腫れ、動き、指の動き外傷等確認した。腕も動き外傷もなかった為、他児と歩いて保育園に戻る。 11:30　保育園着。園長に事情説明。右腕を上げようとせず、靴を脱ぐ際も利き腕である右を使わず左手で行っていた。更に、右腕の肘内側が少し腫れてきた。本児も痛がった。保冷剤で冷やしタオルで固定した。 11:40　保護者に連絡。状況説明、病院受診を伝える。保護者がすぐ園に来るとの事。 11:50　保護者と相談の上、医療機関受診を決め、電話で連絡を入れる。 12:15　病院受診。レントゲンの結果、右肘骨折（顆上骨折）と診断。添え木をして、三角巾で固定した。安静にし、腫れが引いたらギプスで固定するとの事。全治4週間。痛み止めを処方された。 14:25　治療、薬の処方が終了し保育園に戻る。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　登園後の自由遊び。本児は数名の友達と人形や布団で遊んでいた。室内を移動している際、座って遊んでいた友達につまづいて、前のめりに右腕をついた。 09:40　右腕の痛みを訴えた時に、動かしていたので、少し様子を見ていたが、患部が腫れてきたため、副園長と主幹保育教諭にも確認してもらい、●●整形外科に受診することになる。 10:15　●●整形外科着。右上腕骨外顆骨折と診断。ここでは、治療できないということで紹介状をもらい、●●病院を受診することとなる。 13:00　●●病院にて処置。骨がずれるようであれば手術もありえるとのこと。月曜日再診。（●月●日～●日入院） 13:30　●●病院受診。成長の過程で、左右の形や肘がうまく曲がらなかったりと不便が出てくるかもしれない。ワイヤーを数本入れる手術を行った。（右骨折経皮的鋼線刺入固定術（上腕）。2か月後くらいにワイヤーをとる手術を行う予定。 【●月●日】●●病院を再診。経過は順調。 【●月●日】ワイヤー除去。 【●月●日】経過順調で、治療完了。完治。 【園の対応】　 事故当日、園にて担任が園児の保護者に事故の説明、謝罪。 【●月●日】（保護者から、）園にて園長、主幹保育教諭が園児の保護者に謝罪、該当児の状況聞き取り。 【●月●日】当該児童完治の報告を受けた。 【市の対応】 【●月●日】事故発生の一報を園から受け、診断結果を確認後、県に電話で報告。 【●月●日】県と消費者庁に第1報を送った。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時は普段通り落ち着いて入室。健康状況に異常なし。3、4、5歳児16名（3歳児9名、4歳児5名、5歳児2名）を保育士1人で3階の保育室にて保育中。（4、5歳児保育室の壁をなくし、3、4、5歳児保育室として使用） 10:40　保育室内でサーキット遊びをしていたところ、サーキットの一部であった滑り台（机にマットを掛けたもの）から落下。マットは全面が机に接しておらず、本児は四つん這いになって机に乗り、机に接していない部分のマットに右手を突き、体重をかけそのまま落下。高さ約70センチの場所から上半身の右側面から落下した。すぐに担任が園長へ報告、看護師へ見せ、泣いて痛がっている右腕の肘の曲げ伸ばしや指の動きを見て冷やして様子を見るよう指示。 12:30　本児の希望により1歳児保育室にて泣き止み落ち着いて過ごす。食事の時間のタイミングで幼児クラスへ戻る。本児は左利きであるため、保育者に一口食べさせてもらうと自分で食べ始めた。 13:00　途中で眠くなり、布団へ。担任が「大丈夫？」と声を掛けながら腕を見ると腫れてきており、園長へ報告をした。園長視診時には本児は眠っていたものの、右腕の肘の箇所に腫れを確認。骨折の可能性を感じた。 14:00　保護者へ電話連絡をし整形外科の受診を打診。許可をいただき整形外科の午後の開院時間午後3時に向かうも、「難しい場所を折っているかもしれない。ここでは診れないので、大きい病院へかかって。」と言われ、一度帰園。病院探しと保護者への連絡を同時進行した。 16:30　園にて保護者（母親）と合流し、●●病院へタクシーで向かう。手術はせず、折れた骨を元の位置に戻してギプスで4～6週間固定、完治に最低2か月かかるとのこと。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　戸外で園庭を走っていたところ転んで泣く。直後に担任が側に行き、怪我をしていないか確認したが外傷が見受けられなかった。泣き止むよう抱いて保育室に戻る。次第に落ち着き抱かれたままウトウトと眠る。 12:00　担任が膝に抱き、ご飯を口には運ぶと少量食べる。その後、抱かれていると落ち着いている。 13:45　本児が右肘を気にして触っていることに気付き、痛いかどうか聞くが反応はない。 14:10　預かり保育に移動しシクシクと泣き始めたため、痛いかどうか聞くと頷く。この時に腕の腫れを確認し、すぐに冷やし、保護者に連絡をとり、迎えにきていただく。その後受診をし、骨折との診断を受けた。