事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14時20分ごろ遊戯室で午睡をしていた子ども達は、排泄を済ませ、それぞれの保育室へ移動する。担任2名は遊戯室のベッドの片づけや、トイレで排泄の援助等をしており、子どもたちだけで保育室にいる時間が出来た。 14時50分ごろ本児は保育室(さくら組)の一角で寝ころび、4歳児の他児がそこへ覆いかぶさるように乗りかかった。その際、本児の左腕に負荷がかかったものと思われる。泣いている本児に気づいた担任がすぐに左腕を確認し、可動域に異常がないか調べる。問題ない様子だった為、保育を継続し、降園時保護者へ伝達する。 翌日登園した本児の様子を見ていると、事故発生時より左腕をかばったり、服の着脱等の普段は必要としない援助を求めて来たりすることが多く見られた。状態が悪化しているように思われたため、13時30分ごろ保護者へ受診するように勧め、迎えに来ていただく。その後、受診した保護者より骨折していたとの連絡が入る。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 14時50分
      発生場所 保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.4.5歳児
      人数 33名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 月に一度、職員間でのマニュアル確認を実施しており、事故対応については直近ではH28年1月に行っていた。          午睡明けは保育者も子どもたちも移動のため入り乱れている状況であり、どの場所にどの保育者がつくかは固定されていなかった。
      (ソフト面)改善策 保育室やトイレ、午睡場所の遊戯室等、保育者が分担し、子どもたちの移動する各々の場所に配置できるように、援助にあたる保育者数を増やし、子どもたちの安全を見守るための体制を取る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 午睡から排泄、おやつの準備へと生活の流れが切り替わり、また、遊戯室からトイレ、保育室へと場所も移り変わる時間帯であった。
      (環境面)改善策 保育室で子どもを見る、午睡の片づけ、排泄の援助、と保育者の役割分担を明確化し、必要な場所に必ず保育者がつくようにする。そうする事により、その場その場での環境が整い、子どもの安全を守ることに繋がる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任2名は、午睡の片づけや排泄の援助、おやつの準備等で動き回っており、保育室にいる子どもたちから目を離した時間帯があった。また、誰がどの場所の援助をしているかは、日によって異なっていた。 ―
      (人的面)改善策 子どもが保育室へ移動する際には、必ず2名の担任のうち1名は保育室にいるようにする。そのため、排泄の援助に2名の保育士がフォローに入るようにし、他の担任の役割分担も明確化することで、保育者があちこち動き回る状況を無くす。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030841
    データ提供元データ番号 H28_2016_5
    初回掲載年月日 平成28年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11