事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  子育て支援センター室内で、園児6名と保育者2名でおもちゃの片付けをしていた。保育者1名は、数名の園児とおもちゃ箱の整理をし、もう1名は、別の園児のおむつ交換準備をしていた。  本児は、室内入口付近でいたが、2人の保育者は、本児が視界に入っていなかった。保育者が振り返ると、本児が体操座りをした状態で泣いていたので声をかけると「走って転んだ」と話し、左腕肘付近の痛みを訴えた。何かにぶつかった音や様子は無いことから、すべり転んだ拍子に、床に手をついたと考えられる。  レントゲン検査の結果、上腕骨顆上骨折との診断を受ける。手術の必要があるが、その病院での緊急手術はできないことから、翌日大学病院で受診手術を受け、3センチ程度切開し、ボルト2本で固定した。術後の経過は良好で翌日退院。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 18時10分
      発生場所 子育て支援センター室内
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス -
      人数 6名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・おもちゃの片付けに気を取られ、保育者が本児が見える位置方向にいなかった。 ・本児の動きを予想できず、注意喚起や転倒防止ができなかった。
      (ソフト面)改善策 ・保育者が常に連携を取りながら、園児の様子や動きに気を配っていく。 ・職員全員に園児の動きや保育中の立ち位置やかかわり方について再周知する。 ・本児の状況を全職員に周知すると共に、本児受け入れについての注意事項や体制つくりについて話し合う。 ・危機管理について、職員で話し合い、個々の行動を検証すると共に意識を高めるように努める。 ・危機管理マニュアルを見直し、自分のこととして判断行動すること、報告連絡、確認を徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・本児が5歳児であることから、危険な行動を起こさないだろうという油断があったかもしれない。また、片付けや他の園児に気が向き、本児が見えない位置方向にいた。 ・園児は、室内や廊下等を不用意に走ったり、跳んだりすることがある。 危機意識がもてないことやどうして危険であるのかを理解判断しにくく、自分の行動と重ねて行動に移すことが難しい。
      (人的面)改善策 ・保育者は、常に園児全体が見えるような体制をとる。 ・見通しが悪い箇所は無いか、複数の目で見直す。 ・園児の動きを予想しながら、危険につながる行動に適宜支援指導していく。 ・室内での過ごし方を繰り返し伝えるとともに、安全意識を高めていける保育教材を工夫していく。 知識としての理解だけでなく、園児自身が考えたり、危険を予測したり回避したりする力を身に付けていくことが必要である。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  職員配置、保育環境に問題はなかったが、本児の動きを予測し、注意を払う必要があったと考えられる。 本件事案を教訓として、報告の翌日に園長所長会で事故対応マニュアルの見直しと事故発生時の訓練を行うよう連絡するなど、再発防止のため、更に指導に努めてたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030922
    データ提供元データ番号 H28_2016_86
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11