事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00 小学校校庭のブランコに本児が一人で座り一人であそんでいた。両手で鎖をしっかりと握っていたため、保育士は本児の前方から他児数名と遊びながら見守る。突然本児がバランスを崩し後方へ滑るように転落する。その際左側へ傾き、左手をついて横たわる。 11:05 腕を上げてみるよう促したり、手を繋ごうと保育士が手を差し出すが「痛い」と言って泣き、腕を動かそうとしない。 11:10 保護者へ連絡し、すぐに整形外科で受診する。 症状:左腕骨折 当該事故に特徴的な事項:固定遊具の使用は禁止としていたが、子どもたちが乗りたがったため遊ばせていた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時00分頃
      発生場所 小学校 校庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0,1 歳児
      人数 22名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 1歳児12名に対し2名の保育士を配置していたので保育士数は確保できていたが、園庭遊具の使用禁止というマニュアルが守れていなかった。
      (ソフト面)改善策 固定遊具は禁止なのではないかと疑問に思う保育士がいたにも関わらず、声に出すことができない雰囲気だった。職員間で安全についての共通認識をもつ必要があった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 小学校の遊具ということで、1歳児にとっては高さがあり危険が伴うものである。
      (ハード面)改善策 使用禁止となっていたので、徹底して守るべきであった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもの欲求に応えたいとの思いがあり、安全面に多少の不安があっても見守っていれば大丈夫だろうと過信があった。
      (環境面)改善策 危険なことを予知し、子どもの動きを考えた安全面への配慮を強化する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 見守っていたつもりであったが、何か起こったときにすぐ手が出せる距離や体制ではなかった。 日頃より落ち着いた行動ができ、これまでも数回ブランコに上手に乗っていたので「この子は大丈夫だろう」という思いこみと甘さがあった。
      (人的面)改善策 まだ体の動きや器用さが不十分である年齢ということを考慮し、目を離さずすぐに手助けができる体制を整える。 常に安全面に対する危機感を持つ。職員間で声を掛け合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 管内保育所に向け「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」を通知済。今後も研修等の機会を捉え,事故防止に向け周知を図る。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031018
    データ提供元データ番号 H28_2016_182
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11