事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9：00頃　いつもと変わらない様子で登園し、変わりなく過ごしていた。 12：40頃　スタッキングベッド上で午睡に入った。 14：10頃　ぐずつき起きそうになったため、保育士が抱きかかえて自分の近くのマット上にバスタオルを敷いてその上に寝かせた。すぐに寝入ってしまったが、その際、うつ伏せで寝入ったため、横向きに直した。その後も5分おきのＳＩＤＳチェックを行った。 14：35頃　児童が呼吸していないことに気づき、保育士が心臓マッサージなど心肺蘇生を行う一方、園長が119番通報を行った。看護師に代わり、心肺蘇生を行ったほか、ＡＥＤを使用するも「電気ショックの必要無し」との音声ガイダンスが流れた。 14：46頃　救急隊が到着、救命措置を行い、病院に搬送。 16：25頃　搬送先の病院で死亡確認。 死因：司法解剖を行ったが、不明。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 14時35分頃
      発生場所 乳児室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 6名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 当日在園児69名に対し、11名以上の保育士のほか看護師が保育に当たり、法令上定められた職員配置を行っていた。マニュアルに沿った研修の実施。月２回の危機管理強化日の実施。前月においては園長が他園の死亡事故を例にＳＩＤＳチェックなど危機管理の重要性を説明。
      （ソフト面）改善策 乳児室では、当面の間、看護師も常時、追加で配置するようにした。 園長会で午睡中の危機管理について資料を配布して再確認し、園長から職員に研修・指導を行った。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 乳児室は事務室近くに設置すると共に、他の保育室から見ても死角を作らないように設置。ベッドは乳児の顔が全員見えるように配置していた。
      （ハード面）改善策 乳児室では、呼吸が20秒間停止するとアラームで知らせるベビーセンサーを取り付けた。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ＳＩＤＳチェックでは、呼吸の有無、顔色、うつ伏せ寝にしないこと、口の中の異物の有無、周りに玩具を置かないこと等のチェック項目を基本に確認していた。
      （環境面）改善策 ―

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 0歳児担当は保育士経験8年以上の経験者を配置していた。 ―
      （人的面）改善策 児童の命を預かっているという責任の重みを再認識し、0歳児については今後も経験豊富な保育士を配置。 ―

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 司法解剖の結果、死因は不明であるとされたため、事故の要因を特定することは困難である。 当該園においては、５分おきにＳＩＤＳチェックを行うなど、基本的な事項についての対策はなされていたように思われる。 再発防止のための改善策として、ソフト面・ハード面が挙げられているが、従前から行ってきたＳＩＤＳチェックについても、いま一度内容・方法の確認を行い、二度と事故を起こさない体制を構築すべきである。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031110
    データ提供元データ番号 H28_2016_274
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食を食べ、 午睡に入る。 13:25 熟睡したことを（保育士が）確認しその場を離れた。その後２回確認されたが、異常は無かった。 14:07 顔が青ざめ、様子がおかしいのを発見された。病院に搬送されたが、死亡した。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    昼食の終わった児童から午睡の準備の最中であり、本児は既にパジャマに着替えて絵本コーナーで遊んでいた。保育士が他児の着替えをしていたところ、本児の鳴き声が聞こえたため見ると椅子の背もたれにうつ伏せの様な姿勢で頭を畳ににつけた状態で倒れていた。救急車で病院へ搬送したが、同日死亡した。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15時55分 ほふく室（畳）にて、本児が立位の姿勢より着座しようとしたところで転倒しているところを発見。転倒後、声を発せず顔色が悪くなり、意識、呼吸に異常が見られた。 15時56分 園児と共に看護師のいる保育室へ移動 15時57分 顔色悪く白目をむいていたため看護師判断にて救急車要請・ＡＥＤ用意 看護師・主任保育士が付き添う中、呼吸はあったため刺激を与えながら呼びかけを続けていると園児の意識がはっきりとしてきた。 保護者連絡をする。 16時00分 救急車到着、救急車到着時には症状も回復していたが、救急隊への引継を行う 母より連絡があり状況を伝え搬送先決定後再度連絡をすると伝えた 16時15分 病院への搬送が決まり搬送、主任保育士同乗・担任１名車にて同行 16時16分 母が園到着後、病院へ案内 翌日 再受診 5日後より登園 病状：不明

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段の平熱（36.0℃） 08:40　朝の登園時、検温（36.4℃）、問題は無し。活動中、午睡中も異常はなし。 15:00　おやつ後、検温。（37.2℃） 15:35　お帰りの会が終了。 15:45　保育室の畳の部屋で自由遊びを行っている時、対象児が小走りした状態で足がもつれて倒れこみ、右頬をぶつけた。泣きだしたので、側にいた保育士Ａが声を掛け、傷（外傷と内傷）の確認する。異常が見られなかったので、座らせ様子を観察、保育士Ｂが注意深く状態を見る。 15:50　両手指、両足をピクピクしているのに気付く、側に駆け寄り名前を呼び問いかけると反応が無く左側を見つめたので、異常を感じ、すぐに周りにいる保育士に声を掛け、保育士Ｃが痙攣の時間を図る（60秒）。 15:53　保育士Ｄが事務所に応援を呼び主任が確認。あくびをし、眠る様子が見られたので事務所に移動する。 15:57　事務が理事長と園長へ報告。 15:58　救急車を手配。保育士Ｄが同時刻保護者連絡。救急要請中に保育士ＢとＣ、主任で引き続き呼びかけ（応答の有無）や呼吸確認を行い、救急隊が来る頃には回復し正常に戻った。

落ちる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：散歩先の広場で自由遊びをしていて１０分ほど経ったところで、本児が倒れているとの知らせがあり、広場の奥の茂みの私有地の墓地で、仰向けの状態で墓石の下敷きになっていた。他の保育士２人で本児を墓石の下から救出したものの、ぐったりして意識がなく、呼吸はしておらず、脈も取れなかった。救急車で搬送後治療を受けたが、数日後に死亡した。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:15　　午睡前ぐずる本児をひざに座らせた状態で目視で確認をしないまま片手で午睡センサーを装着した。装着の際本児は泣いたが保育士にあやされ眠りについた。 14:55　　午睡から目覚めた本児から午睡センサーをはずす際、腹部の皮膚を挟み込んでいることに気づく。直ちに事務所へ園児を抱きかかえていった。 15:00頃　所長と看護師で患部を確認する。患部に裂傷はなかったが、皮膚は青くなっており看護師が患部を冷やし、所長が母親に連絡を入れた。母親が園に到着し、事故に至った経緯を説明。かかりつけ医の皮膚科へ母親と担任で搬送した。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：55 　 父と登園 9：00　　　朝の集まり後、機嫌よく遊び始める。 9：20頃　室内の30㎝ほどの台の上に寝転ぶ本児を発見。その後目を話す間に「どん」と言う音がして本児の方を見ると台から転落していた。本児を抱き上げる。直後の姿勢、音により頭は打っていないと予測されたが頭を確認。特に変わりなく次第に本児が落ち着いたのでしばらく膝上に座らせ、様子を見る。 9：30頃　水遊び開始　始めは元気がなかったが転倒前に少し体温が高めだったこともあり、体調が悪いのかと観察していたが次第に表情もよくなり、普段通りの姿になる。室内へ誘う際に抱き上げると大泣きする。その後寝かせるとすぐに入眠。 11：00　　10分後抱き上げて起こすと大泣きし、食事が取れない。 11：10　　眠そうだったので寝かせると再び入眠する。 14：40　　なかなか目覚めないので抱き上げて起こすと大泣きする。その後おやつの席に着くと落ち着き食べ始め完食する。普段の活発さはあまり感じられず、覇気の少ない表情が目立つ。検温するが平熱。 16：35　　父が迎えに来て降園する。昼食を食べずに寝たことなど普段とは違う様子があることを伝える。 時折左鎖骨部分を触る様子はあったが、痛がる様子はなかった。担任が左鎖骨部分を触るも異常は感じられなかった。受傷の確認がとれなかった。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝から機嫌よく登園する。午前中のおやつの牛乳も残さず飲み、戸外で水遊び、砂遊び等をして楽しんでいた。 10:45　保育士同士が室内に入る時間について相談している時、本児から目を離した間に、砂場から移動し船型の滑り台に足をかけ、35㎝程度の高さから転落したと思われる。本児の右腕を三角巾で固定する。母親に連絡し、迎えを待っている間に眠気もあり、職員室ベッドで眠る。 11:40　母親が園に到着。事故の経緯を説明する。 12:40　●●病院到着、受診。　　　　　

その他（種別不明を含む）/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。