事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:15　　午睡前ぐずる本児をひざに座らせた状態で目視で確認をしないまま片手で午睡センサーを装着した。装着の際本児は泣いたが保育士にあやされ眠りについた。 14:55　　午睡から目覚めた本児から午睡センサーをはずす際、腹部の皮膚を挟み込んでいることに気づく。直ちに事務所へ園児を抱きかかえていった。 15:00頃　所長と看護師で患部を確認する。患部に裂傷はなかったが、皮膚は青くなっており看護師が患部を冷やし、所長が母親に連絡を入れた。母親が園に到着し、事故に至った経緯を説明。かかりつけ医の皮膚科へ母親と担任で搬送した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児クラス
      人数 7
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 その他
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 圧挫症候群

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 基準以上配置
      （ソフト面）改善策 午睡センサーの使用のしかたを担任以外の職員にも知らせる必要がある。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 腹巻の使用は必須ではないが、自園では腹巻を使用していたのに今回に限って使用していなかった。※一般的名称：体動センサ　販売名：●●●●　製造販売元：株式会社▲▲▲▲　販売元：■■■■株式会社
      （ハード面）改善策 腹巻を使用する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 目視せず午睡センサーを装着し、年度末で慣れている気の緩みがあったのではと考える。
      （環境面）改善策 目視で確認しながら午睡センサーを装着する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]入眠前ぐずっていた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]抱っこしてあやしながら寝せつけていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の園児の寝かしつけを行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児が入眠前ぐずりながら眠ることが日常であったため、担当していた保育士も抱っこしてあやしながら寝せつけており、午睡センサーを装着の際、保育士に焦りがあったのではと考える。装着の際、園児が泣いたことを午睡前のぐずりと思い込んでしまった。そばにいた他の保育士もなぜ泣いたのか感じ取れなかった。
      （人的面）改善策 午睡センサーの使用のしかたの研修を行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 年度末ということでもあり、職員の精神的なゆとりが平常時に比べ少なかったと思われる。 午睡センサーは数年前から導入しているが、機器等の使用方法については、わかっていても再確認の意味も込め定期的に実施すべきだった。 午睡センサーは次年度で他社製のものに変更する予定で計画中ではあるが、どの機器を使用するにしても、平常時から定期的な研修・訓練は必要であるため、施設との定例会議等で注意喚起を行っていきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047439
    データ提供元データ番号 2024_1003
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　父親と登園する。看護師が本児の全身状態を確認するが異常は見られなかった。 11:50　入眠。寝る前にいつものように激しく泣く。 13:15　鼻が詰まって起きる。寝かしつけするが鼻がつまって二度寝せず、別室に移動する際、足がおぼつかないように感じたがそのように歩くこともあるので気にせず、会計年度任用職員に託した。 13:50　保育士がおむつ交換をしようとした際に右足親指の腫れに気が付く。本児は足を痛がって気にする様子があった。　 14:00　母親に連絡し状況を伝え、皮膚科受診を勧める。本児は冷却して様子を見る。 14:40　腫れが悪化している様子があること、日頃は泣かずに冷却できるが泣いていること、患部を痛がる様子があることから、保育士が園長に患部の状態を見せに行くとともに、本児の様子を伝える。本児の様子、症状から骨に異常はないか確認する必要があると判断し、園で整形外科を受診。 16:10　整形外科でレントゲン撮影した結果、骨折と診断される。さらに、どこかに挟んだのではないかと医師の見解であった。 その後、レントゲン撮影の画像を保護者に聞き取り、職員間で検証したところ、食事中に箱椅子に挟まり、圧迫された可能性が考えられる。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00　早朝保育（７時～８時）は０歳児～５歳児合同で保育を２名の保育士で行い、８時になったら保育士が３名増えるので、０歳児と１歳児は部屋を移動する。その際に１名の保育士が早朝保育室に残り、４名の保育士で０歳１歳児の園児を移動する。その時に、事務所に通じる扉がきちんと閉まっていなかったため、本児が手を挟んでしまった。泣いてはおらず、扉付近にいた。1歳児の保育室へ移動する時間となり、呼びかけに行った際に指の受傷に気づく。 病状：爪が剥げかける

はさまれる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　登園時37.5℃の微熱であったが、保護者が自宅での検温時は発熱がなかったと申し出があったため、様子をみながら保育に入る。 10:10　保育従事者による検温で37.8℃に上がっていたため、保護者にお迎えをお願いし、午前11時頃にお迎えに行くとの返事を受ける。 11:15　時間になっても保護者が来ないため、昼食の準備に入る。昼食前の手洗い中に保護者がお迎えに来たため、保育従事者が踏台から両手を持ち降ろした。手洗い場は一般的に市販されている洗面台（高さ約80ｃｍ）のため、児童が利用する際には高さ約30ｃｍの踏み台（2段タイプ）に登っている。踏み台から降ろし、そのまま玄関で靴を履かせようとしたところ、児童が泣き出した。引き渡し時、保護者から泣いている理由を聞かれたが、保育従事者もなぜ泣いているのか分からなかったため、そのまま保護者に引き渡す。 13:00　保護者から家庭での食事中に児童が「手が痛い」と訴えている旨の電話がある。もしかしたら踏み台から降ろしたことが原因かもしれないことを保護者に伝え、提携医療機関での受診を紹介しましたが、近隣の病院で対応する旨の返事をもらった。 17:00　母親に電話で診断結果を確認したところ、「右ひじの亜脱臼」と診断されたとの報告を受ける。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児担任がオムツ交換をしていた際、仕切りの外側に対象児がいた。対象児のオムツの交換をするために、職員が中腰になって仕切り越しに本児を抱き上げようとした。その際に職員の身体が仕切りに触れ、ゆっくりと本児側に仕切りが倒れた。仕切りが本児の右足の上に倒れたことで右足が床と仕切りの間にはさまり、本児は横向き（左側）になって倒れた。すぐに仕切りを起こし、本児を抱き上げ本児の右足を確認すると少し赤くなっていた。 【仕切りについて】保育室内に排泄スペースと遊びのスペースを分けるために牛乳パックで作った高さ50㎝程のL字型の仕切りがあった。長期間使っていたので長辺の部分が外側に傾いていた。

はさまれる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16：05　便が出ていたので、シャワー室でシャワーをする際に本児と保育士でシャワー室へ移動。 16：10　オムツ替え後、抱いて保育室に戻ろうとした際、保育士の足が柵に引っかかり転倒。 床に本児の頭がぶつからないよう抱え込むように床に倒れこむ。 その際、保育士と床の間にはさまる形になる。 16:16　保護者が迎えに来る。状況を伝え、受診を勧める。 翌日　骨折との連絡を受ける。 症状：左もも骨折 当該事故に特徴的な事項：お迎えの時間帯で保護者対応の保育士と、遊んでいる子どもたちと関わる保育士がいる中、複数の子どもの泣き声が聞こえ、室内に戻ることに焦りがあり、柵をまたいでしまった。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：排泄したため、オムツ交換を行う。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士Ａが本児とオムツ交換を行う。保育士Ｂが手洗い場で雑巾を洗った後、室内の換気のため大人用トイレの窓を開けようと、扉を開閉する。 当該児童の様子・活動状況：職員が大人用の扉を開けたところ、扉の隙間に指を入れる。 他の児童の様子・活動内容：該当なし 【時系列】 15:55　保育士Ａと本児でトイレに行き、オムツ替えの椅子で排便を替えていた。保育士Ｂは手洗い場で雑巾を洗った後に、トイレ内を換気するため、大人用のトイレ扉を開け窓を開ける。窓を開け扉を閉めた時に、本児の泣き声が聞こえ、確認すると本児の指が扉の隙間に挟まっていた。 16:05　担任と看護師に状況を伝える。看護師が、挟んだ指先を流水でよく洗い挟んだ指先を上下から冷やした。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　本児はテレビ鑑賞をしており、テレビに近づきすぎていたため、保育士が後ろに下がるよう繰り返し声掛けをしていた。声掛けによる移動を促せなかったため、保育士が本児を抱えて移動させた。両脇を抱えて移動させたが、着地の際に本児が嫌がり、足を突っ張るような状態のまま着地させた。その後、本児が足が痛いと泣いたので、異変に気付いた。その際、近くの別の保育士が本児を移動させる際に右足の親指が床に敷いていたジョイントマットの隙間に挟まり、ジョイントマットが持ち上がったことを見ていたため、そのことが原因で足を痛めたのではないかと知らせた。 09:10　看護師が患部を冷やしながら別室にて安静させることにした。 09:20　本児の右足親指がはれてきたため、保護者に写真を添えてラインにて報告した。その後、看護師が電話にて状況説明をし、保護者より様子を見てほしいと言われたため、集団保育とは別室にて様子を見続けた。 10:00　本児が痛がる様子が落ち着き、親指を浮かせながら歩くようになった。無理のない範囲で、様子を見ながら集団保育に合流させた。 10:30　保護者からラインで問い合わせあり、本児の様子を写真付きでラインにて報告した。保護者より、午後から病院に連れていくと返信があった。 12:00　本児の様子を保護者に写真付きでラインにて連絡した。この時、本児の右足親指の腫れと内出血が見られた。 13:00　保護者が迎えに来られ、保育士及び看護師から発生状況とこれまでの様子を伝え、謝罪した。 16:00　保護者に受診後の様子を確認したところ、本児の右足親指にひびが入っていたと連絡があった。 17:00　保護者に連絡を入れたうえで、施設長（法人代表）及び主任が保護者自宅に訪問し、状況説明と謝罪を改めて行った。保護者は、謝罪を受け入れ、状況説明にも納得していただいた。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　園庭へ出て、各自ボール遊びや園庭散策など。 10:25　コンセントカバーを本児が開け、そのカバーをＢ児が上から押さえつけたため、本児の指を挟んでしまう。すぐに気付いた職員（看護師）が水洗いし、怪我の確認。ティッシュなどで止血。担任Ａは保冷剤を取りに行く。 10:30　保護者へ電話し、怪我の状況と園から病院へ連れて行きたい旨を伝えたところ、保護者の方が迎えに来るとのことでお迎えを待つ。迎えを待つ間に、患部に絆創膏を貼る。 10:55　母親が迎えに来る。患部を見せて発生状況などを説明する。主任と担任Ａが一緒に病院へ付き添いたいと伝えたが、「大丈夫ですよ。」とおっしゃったので、受診を終えたら園へ連絡してもらえるようお願いした。 12:00　受診を終えて母親から電話があり、「内出血しているが骨等には異常がなく、塗り薬をもらった。特に通院等は必要なく様子見と言われた。」とのこと。

はさまれる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:25　本児が遊びコーナーの積木を午睡コーナーへ向けて投げはじめたので、担任保育士が声をかける。続けて投げようとしたため、止めようと保育士が本児の右腕をひく。その際、本児の左薬指が間仕切りに使っているパーテーションの接続部分に挟まっていることに気づかなかった為、指先が強く挟まれ指の腹部分が約1㎝四方大に切り取られた。すぐに止血をし 保護者に電話をするが連絡が取れない。同時に救急車を要請するが、救急車到着後も保護者へ連絡が取れず、園の判断にて治療可能な総合病院に搬送する。 17:30　保護者と合流。担当医の説明を受け治療を開始する。 19:00　全身麻酔で切断部分の縫合手術を受ける。 20:00　手術終了。麻酔による嘔吐、誤飲を避けるため一泊入院する。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:15-朝は父とともに普段通り登園する。 9:15-1歳クラス内でパズルや知育玩具などの室内遊び　　9：40‐眼科健診 11：05-１歳クラス内で昼食を摂取し、着替えを保育士と共に行う　　　　 11：40‐自身のコットへ移動し、12：08‐入眠　普段と様子は変わりなし 13：45‐起床　コットの上でゴロゴロまどろんでいた。　　14：15‐室内で絵本を広げたり一人遊びを行っていた。 14：45‐１歳●●グループの部屋に１歳児は６名遊んでいた。他児が知育玩具を振り下げた際に当該園児が歩いて近寄り、知育玩具の側面部分が当たり、鼻根部直線状の傷ができた。出血少量。保育士が事務室にて園長と看護師に報告。看護師がすぐに流水洗浄し、保護者に承諾を得て看護師と共に皮膚科を受診する。受診時、上記診断だが、皮膚が削がれている為、跡が残るかは判断できず。●●塗布＋絆創膏保護となった。再診は１週間後、終診まで●日は越えないだろうという見立てであった。診察結果を保護者に報告し、家庭と園で皮膚処置を継続した。●月●日、皮膚科再診。創部感染兆候なし、上皮化しており●●塗布は終了。マイクロポアメディカルテープにて創部保護を継続した。色素沈着の有無確認のため、1か月後の再診となった。 ●月●日皮膚科再診。創部は問題なく、マイクロポアメディカルテープの保護は終了。やや傷跡があるものの、成長と共に目立たなくなっていくだろうとの診断、終診となった。