事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15時55分 ほふく室(畳)にて、本児が立位の姿勢より着座しようとしたところで転倒しているところを発見。転倒後、声を発せず顔色が悪くなり、意識、呼吸に異常が見られた。 15時56分 園児と共に看護師のいる保育室へ移動 15時57分 顔色悪く白目をむいていたため看護師判断にて救急車要請・AED用意 看護師・主任保育士が付き添う中、呼吸はあったため刺激を与えながら呼びかけを続けていると園児の意識がはっきりとしてきた。 保護者連絡をする。 16時00分 救急車到着、救急車到着時には症状も回復していたが、救急隊への引継を行う 母より連絡があり状況を伝え搬送先決定後再度連絡をすると伝えた 16時15分 病院への搬送が決まり搬送、主任保育士同乗・担任1名車にて同行 16時16分 母が園到着後、病院へ案内 翌日 再受診 5日後より登園 病状:不明
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 15時55分頃
      発生場所 1歳児室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0、1歳児
      人数 16名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルに従い、救急車の要請、心肺蘇生の準備、管理職、保護者への連絡が速やかに行えた。
      (ソフト面)改善策 1歳児の転倒を防ぐことは困難であり、再発防止は難しいと考える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ほふく室(畳)の部屋
      (ハード面)改善策 今回の転倒か所が畳であったため、設備的には適切であったと考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 事故時には、29.56㎡の部屋に0歳児9名と1歳児6名がいた。
      (環境面)改善策 隣に空いている保育室があったため、集団を分け面積に応じた園児数にて保育を行うことが望ましかった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士4名 事故から約1か月後、母親と面談を行う。家庭にて泣いているときに引きつけそうな様子が以前にあり、今回の事故後も家庭にて何度か見られたとのこと。 面談の当日、園においても同様と思われる症状が見られた。
      (人的面)改善策 必要保育数を満たしており、かつ、施設内の看護師、主任保育士、園長が迅速に対応を行った。人的面では適切であった。 泣いているときに引きつけそうな様子があるとのことだが、今回の事故とは関連性が明らかではないため今後も引き続き家庭と連携をして様子を見ていく。 再度同じような症状が園であった際には、動画の撮影の許可を得た。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 頭部を打撲するなどもなく、意識や呼吸に異常がみられたことなどから、今回の事故は、特異的な事故であったと思われる。マニュアルも整備され、研修も行われており、発生時の対応も迅速かつ適切に行われている。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030694
    データ提供元データ番号 H27_2015_319
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11