事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:55   父と登園 9:00   朝の集まり後、機嫌よく遊び始める。 9:20頃 室内の30㎝ほどの台の上に寝転ぶ本児を発見。その後目を話す間に「どん」と言う音がして本児の方を見ると台から転落していた。本児を抱き上げる。直後の姿勢、音により頭は打っていないと予測されたが頭を確認。特に変わりなく次第に本児が落ち着いたのでしばらく膝上に座らせ、様子を見る。 9:30頃 水遊び開始 始めは元気がなかったが転倒前に少し体温が高めだったこともあり、体調が悪いのかと観察していたが次第に表情もよくなり、普段通りの姿になる。室内へ誘う際に抱き上げると大泣きする。その後寝かせるとすぐに入眠。 11:00  10分後抱き上げて起こすと大泣きし、食事が取れない。 11:10  眠そうだったので寝かせると再び入眠する。 14:40  なかなか目覚めないので抱き上げて起こすと大泣きする。その後おやつの席に着くと落ち着き食べ始め完食する。普段の活発さはあまり感じられず、覇気の少ない表情が目立つ。検温するが平熱。 16:35  父が迎えに来て降園する。昼食を食べずに寝たことなど普段とは違う様子があることを伝える。 時折左鎖骨部分を触る様子はあったが、痛がる様子はなかった。担任が左鎖骨部分を触るも異常は感じられなかった。受傷の確認がとれなかった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 6
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時のフローチャートを印刷し受診時のセットの中に入れ、受診に迷ったときにすぐに確認できるようにした。
      (ソフト面)改善策 転倒の際は全身状態を確認し、その日の指揮権者へ報告する。どのような事でも、保護者に伝える。30センチに高さの台座は、仕切りとして作成した為、乗らないことを徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 240
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 240
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 30㎝ほどの台座に寝転がっていることを発見後、すぐに止めなかった。
      (ハード面)改善策 台座には登らない、乗り越えないことを徹底する。登らず机にして遊ぶなど登らない遊び方を提供する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児にとって興味の持てる環境になっていなかった。
      (環境面)改善策 本児の興味のあることを捉え、選択制のある、興味の持てる環境を作る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより元気がなかった]登園後しばらくして体が熱く、検温すると37・5。少し元気のない様子はなかったが、ほぼ普段通り過ごしていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]ひざ上に1歳児2名を乗せ、遊んでいた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]1歳児2名をみていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 30㎝ほどの台座に寝転がっていることを発見後、すぐに止めなかった。保育の展開、状況によって保育士の位置を変える。
      (人的面)改善策 担任2名がいる時には対角で離れて見る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 段ボール等で作った手作りの台(高さ約30㎝)から転落、鎖骨骨折した事故である。事故発生状況及び事故発生現場について、園関係者と共に確認し検証した。要因として、台の使用のルールが明確でなく、高さ30㎝の台上に登ることが危険であるという認識を職員がもてなかったこと、対象児の興味の持てる環境になっていなかったこと、事故発生時、1歳児6名の動きを十分把握できる立ち位置となっていなかったことを聞き取りから確認した。改善策として、台の使用ルール(登らない、乗り越えない)を明確にし、職員間で周知し徹底したこと、選択性のある環境作りをしていくこと、当該園は0~2歳児クラスがワンフロアで過ごしていて、3クラスが連携し,遊びの提供、展開ができるとよいことを伝えた。職員の立ち位置については、保育の状況、展開に合わせながら安全を保障した立ち位置が望ましいこと、手作りの台の安全性の確認(ゆがみ、傾き等)を改めて行うように指導した。転落を軽視し、園長への報告、受診の判断、保護者への連絡につながらなかったことについては、再度、連絡ルート、方法等を見直すように助言した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047856
    データ提供元データ番号 2024_1420
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06