事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:30 園庭遊びをする。 9:00 園庭遊具ログハウス内で5名の女児が交代でログハウス内部に設置(固定)されているベンチ(高さ30㎝弱)の上に立ち、ジャンプして天井を触る遊びを繰り返していた。 本児がジャンプしようと構えた時に、他の女児がはしゃいだ弾みか押し倒してしまい、ログハウス窓(地面から高さ70㎝弱)から後ろ向きに園庭砂地に落下。 9:30 整形外科受診。 肘のレントゲンで骨に異常はなく、右肘脱臼と診断される。 施術後、右腕をかばう様子が見られた。万が一レントゲンに写らない部分に原因があることも考えられるので、様子を見て小児専門の整形外科の受診を勧められる。 11:30 園に帰園するも、聞かれると「痛い」と答える。 15:00 別の病院受診。 肩のレントゲンを撮り、右腕上腕部の骨折箇所が判明する。 症状:右ひじ脱臼・右腕上腕部骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 9時00分頃
      発生場所 園庭遊具 ログハウス
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4,5歳児
      人数 25名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 2クラス合同2名の職員で保育していたが、9時前に一クラスは入室。続いて直ぐに入室準備をしていた。リレー遊びで転んだ子の処置に当り全体を見守る事を怠った。
      (ソフト面)改善策 園児数に応じた職員の人員配置は行われているが、更なる安全の為に、朝の保育時間帯に職員数を増やす。マニュアルを確認し、今回の事故の反省をもとに全職員が安全管理の意識を高く持つようにする。日頃から些細なヒヤリハットも報告し、事故防止に繋げる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具はチェック表を基に毎日安全チェックしてから遊ばせており、特に問題は無かった。
      (ハード面)改善策 引き続き安全チェックを怠らない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ログハウスでの遊び方のルールが守られていなかった。
      (環境面)改善策 遊びに入る前には、鉄棒・たいこ橋・ジャングルジム等のように、ログハウスも毎回遊びのルールを確認する。危険な行為を絵カードにして、約束療法を丁寧に行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 女児達の遊んでいる位置は確認していたが、危険な遊びに発展している事に気付いていなかった。以前に遊びのルール学習会を行っていた事、年長児である事、危険個所では無いと過信していた。 ―
      (人的面)改善策 常に全体を見守り、何をしているか注視する。職員間で連携をとり、確実に全体の見守りを行う。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員配置基準は満たしているが、広い園庭であること、他児の処置にあたる間、見守り時間の空白ができたことなどから、職員配置を見直すことが必要かと思われる。また、ログハウスは3歳未満児でも容易に窓枠から乗り出せる作りであるため、未満児が使用する際は、職員は十分に配慮する必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031222
    データ提供元データ番号 H28_2016_386
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11