事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 他園の子どもも遊ぶ中、●●の遊具で園児数名が遊んでいた。 10:20　遊具の上に登っていた本児は、降りようと黒い突起物に足をかけたところ滑って転落。本児が左肘を押さえて泣いているのを他児が発見し、保育者に報告した。転落時、保育者は反対側を見回っていた。保育士は受傷部位を確認し、ベンチへ誘導。出血やあきらかな発赤や腫脹はみられなかった。本児は泣き止み、他の園児が遊ぶ様子を見に行く姿も見られた。安静を促し、遊びには参加しなかった。 11:23　皆と一緒に帰園。歩行時は泣いていなかったが、横断歩道を渡ろうと手を挙げた時に泣き出し、泣きながら帰園した。主任と看護師が状況確認。高さ1m強からの落下。左肘腫脹（-）、発赤（-）、疼痛（+）、掌握運動正常、肘の屈伸運動正常、前腕回転運動正常、合掌動作疼痛あり、上肢挙上時に疼痛あり。受診すべきと判断し、看護師とともに●●整形外科を受診。問診、視診、肘部レントゲン結果にて打撲の診断あり。活動制限の指示はなく、湿布を貼付して帰園した。 【翌日】 疼痛持続のため、登園前に保護者とともに●●整形外科を受診。レントゲンにて左肩が内側に入るように骨折していることが判明。三角巾固定にて全治3週間の診断となる。園長、主任が保護者へ謝罪。園で着がえはせず、主活動内容によっては見学とし安静に過ごす。 【●月●日以降】 経過観察のため再診。レントゲンにて、「骨の入り方がおかしい」ため手術が必要となり、●●病院入院の運びとなる。●日手術、●日退院。●日保護者から「2㎝切開して、骨を元の位置にして2本固定具で固定している。2週間自宅安静、4週間後に固定具を抜く手術をする。今はがちっと腕を固定されている。」と説明あり。●月●日受診し、レントゲン＋抜糸。●日受診（消毒）の際に登園時期を相談する。登園は術後3週間を経過する●日頃の予定。●日に固定具を抜く手術予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 19
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ５歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左肩骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 広い公園内に園児が拡散しており、職員の配置が曖昧かつ遠かった。
      （ソフト面）改善策 お散歩マニュアルに、お散歩マップや　降園毎の遊具の使用方法等の詳細を追記する

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具の特性の把握が不十分だった。滑りやすい材質、円状の遊具、突起物のサイズが小さいという特徴があり、遊具の外に登る遊び方は適切ではなかった可能性がある
      （ハード面）改善策 お散歩先の遊具の特性を理解し、発達に応じた使用方法を検討する

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 他園の子ども達もいる中で、遊具が多く、範囲が広い中、大人二人で誰が何で遊んでいるのか把握することは困難であった。
      （環境面）改善策 その場の柔軟な状況判断で、遊具を絞る、遊び方や場所を指定する、他の低年齢の子ども達が帰るまで他の遊びを提案するなどの対策をする。 動きの少ない遊びをしている園児を担当する保育士が全体を見るなどの、立ち位置と役割を明確にする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]雲状の遊具の上に登って遊んでいた。左側から降りようと黒色の突起物に左足をかけようとしたところ体制を崩して左側に転落した。そのまま遊具の側で、腕を押さえながら座り込んで泣いていた。担任とベンチで安静にしていたが、一時したら腕を押さえながらも他の園児が遊んでいる場の近くを歩いてまわっていた。帰園時の横断歩道で、手をあげようとした時に痛みがあり泣きだし、泣きながらの帰園となった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]保育者は遊具の反対側を見回っていたので見ていなかった。他の園児から本児が泣いていると報告を受け、本児に駆け寄る。本児をベンチへ誘導し、外傷がないことと痛む部位を確認する。他の職員を呼ぶが遠くて聞こえず。本児が落ち着いたため、雲のような遊具の見守りに戻る。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]もう1人はシーソーに付いていたため、事故には気が付かなかった。シーソー終了後に近くの砂場へ移動。その時に泣いている本児に気が付き、担当職員に事故について聞く。その後、雲状の遊具に10名（他園児も含む）程度いたため、危険だと感じ、雲の遊具の側で見守りを行った。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 前年度のクラスでは行ったが、今年度のクラスでは初めて行く公園だった。 担任が変わっている中、公園に行くねらいや注意点を保育士同士で事前に確認できていなかった。やリーダーの指示ではなく、各々の保育士が考えて立ち位置を決めていた。
      （人的面）改善策 活動のねらいや注意点を付き添う保育士が共有しておく。広い公園では特に、把握できる範囲と活動内容に絞り、保育士同士の声が届く位置で見守りを行う。公園に人が多い時は、使用する遊具を絞ったり、体操や鬼ごっこなど活動内容を変更して低年齢児が帰った後に遊具を使用するなどの臨機応変に状況判断を行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・園外保育時のマニュアルの認識不足 ・保育士の危機意識の希薄化 ・園外保育の体制不備 遊具については、歳児ごとのリスクを十分に把握し、使用する遊具を制限するなどの工夫も必要と助言。早急にマニュアルを再確認し研修を行う等、適切な運用をするよう指示。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041133
    データ提供元データ番号 2023_834
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　普段と変わりなく登園。 09:00　園庭で体操をし、保育室に戻って朝の会に参加する等、普段と変わりなく過ごす。　　　　　 11:00　園庭にて、仲の良い女児達といつものように鉄棒に座ろうと足をかけて体勢を変えようとした際に、バランスを崩して鉄棒から落ち、左手をついた。周囲にいた友達がすぐに鉄棒から落ちて泣く本児の様子を保育者に伝える。保育者が本児の傍に駆け寄ると、鉄棒付近でしゃがみ込み、左腕を押さえて本児が泣いていた。保育者が患部を確認すると腫れはないが、肘の内側が痛いと訴え、動かしたがらないので保冷剤で冷やす。本児に話を聞くと、高い方の鉄棒に座ろうと足を掛けたところ落ちてしまったと話す。園長に報告して再度、腕の状態を確認する。外傷はなく、手を握る、腕をゆっくり曲げる等の動作を痛がらずにしたため、冷やした状態で経過観察をすることとした。 11:30　給食の用意を始めたが、左腕を使おうとせず、「痛い」と泣くので、再度腕の状態を確認し、保護者に病院を受診したい旨を連絡し、迎えを依頼する。 11:50　保護者に迎えに来てもらい、主任が同行して整形外科を受診する。左上肢の腫れもみられるが、触診等では負傷箇所が断定し難くレントゲン検査へ。診断は左肘の剥離骨折で、シーネをつけて過ごすように指示される。 【３日後】 元気に登園する。その後もシーネを装着し、三角巾をつけて笑顔で園生活を送る。 【２週間後】 3度目の受診時に再度、レントゲン検査をすると、上腕も骨折していた痕跡があるとのこと。経過は良好とのことで、シーネを外すものの、三角巾をつけての登園を勧められ、次回受診は2週間後以降になる。当初、完治は2週間の見立てであったが、完治に１か月を要することが判明する。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日元気に登園している。●時から園庭遊びを行い、5歳児1・2組合同で過ごしていた。（職員6名）子どもたちは虫捕りや固定遊具（雲梯、ブランコ）、植物観察を各々で楽しんでいた。 ●　片付けの号令がかかったが、本児は雲梯をわたっている最中で、片付けの合図で焦ってしまったのか、手を滑らせそのまま左手を下にして落下。泣いていたがる様子が見られたので、病院を受診する運びとなった。 ●　保護者連絡と共に園長が本児の様子を確認 ●　病院受診 　　レントゲンを撮り、骨折と診断される。ギブスは蒸れてしまうとのことで添木と包帯で固定する。 ●　母親から、病院を変更したいとの申し出あり。（●●への不信感より） 　　　　　　　●●整形外科受診。左上腕骨顆上骨折と診断を受ける。（全治2か月程度との診断） ●月●日～●月●日にかけて6回の定期受診 ●月●日　ギブスを外す ●月●日　定期健診。骨全体は90％くっついているが、肘の曲がりが不十分のため経過観察。 ●月●日　骨癒合完了。1年後に再度経過観察で受診するようにとの事。

落ちる/5歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●:●　左ひじを押さえ、泣きながら「痛い。」と保育者のところに来て「遊具の1段目（110㎝程）から落ちた。」と話をしてくれた。この時、保育者は遊具の側にいたが、同じ遊具で遊ぶ他児の動きを見ていて本児がどのように落ちたのか見ていなかった。その時、本児の肘は曲げ伸ばしができて腫れもなかった。 ●:●　保健担当（看護師）に本児の様子を見てもらう。やはり肘の曲げ伸ばしができて腫れもなかった。外遊びで暑かったのか、落ちたことのショックからか、唇の色がなかったので水分補給にお茶を飲むと唇の色はもどった。肘を冷やして様子を見る。 ●:●　給食中、左手は使おうとはしないが、痛がることはなく給食を食べた。 ●:●　午睡中、腕が痛かったのか泣きながら目覚めるが、すぐにまた眠った。再度保健担当（看護師）に見てもらうと右に比べて左腕が少し腫れているように見える。本児が起きてからもう一度見ることにする。 ●:●　午睡起き、もう一度確認してみるが、やはり左腕が腫れているとわかる。●時●分頃に父親が迎えに来られることになっていたので、様子を伝え、園職員とともに受診をしていただけるか伺う。 ●:●　園職員と父親が病院に向かい、受診。レントゲンで左上腕骨にひびが入っていることがわかる。手当をしていただき、後日、受診するよう伝えられた。 【●月●日】病院受診。腕の可動域も広くなっている。普段通りに過ごして大丈夫と言われた。 【●月●日】病院受診完了。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：05　登園し健康状態は良好であった。 8：30　戸外に出て雲梯で遊び始めた。その後、鉄棒へ移動し遊び始めた。 9：00　２人の園児が本児が鉄棒から落ちたと保育士に知らせに来た為、保育士が鉄棒へ向かうと鉄棒の下に本児が左腕を下にした状態で横たわっていた。鉄棒をやろうとして両手を鉄棒に掛けジャンプし飛び乗ろうとしたが、自分が思うよりも勢いがあり、そのまま前回りをするようなかたちで鉄棒から落下した。その後保育士が本児を抱きかかえて職員室へ移動し、怪我の状態を確認した。目視の状態で左右の形に違いがあった。本児に痛みを確認すると左肘の内側が痛く、肘を動かそうとすると痛みがある状態であった。患部を冷却し、腕を動かさず安定した姿勢が保てるようベッドに横にさせ安静にした。 9：20　母親に連絡し怪我の状態と怪我に至った経緯を伝え、病院受診が必要であると伝え、医療機関を受診することにした。 10：10　医療機関に到着。受診となった。 12：10　レントゲンと診察の結果、左肘の骨折と診断された。このままの状態では骨が曲がってくっついてしまう可能性があるため、手術が必要であるとのこと。当初の医療機関では人員不足で手術が行えないため別の医療機関へ搬送され手術となった。 16：00　手術終了と保護者より連絡が入る。手術は無事に終了し、今日はこのまま入院となる。明日退院予定とのこと。患部はワイヤーで固定され、一ヶ月はギブスをつけたままの生活となると報告を受けた。 18:31　父親から話を聞いたところ、手術は当初の医療機関にて行えたとのこと。手術後に本児と会えたが、全身麻酔のせいか意識が朦朧としていたが無事に手術を終えたと改めて報告を聞くことができた。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　遊具から落ちたようだとパート保育士が担任のところへ本児を連れてくる。状況を本児に尋ねると、総合遊具に連結しているネット式太鼓橋の高さ1メートルあたりから足を滑らせ、つかんでいた網から手が離れ落下し、 太鼓橋のフレームで左肘あたりを打ったと話す。担任が、どこが痛いのか尋ねると左腕肘内側が痛いというのでテラスに座らせ患部を冷やし、しばらく様子を見ていたが、特にひどく痛がることはなかった。 10:50　入室し、給食の準備も自分ですることができた。 11:10　ずっと痛みはあるようだったので、園長に報告する。患部を確認すると、腫れや打ち身などの外傷は見られなかったが、触ったり、少し動かしたりするだけでも痛がったので受診することにする。担任が母親に状況を説明し、受診する病院を決める。 12:10　病院の受け入れなど手配ができたので、担任と母親、本児で病院に行く。 13:30　受診結果は、左肘の骨折で、ギブスで固定される。次回10月●日に受診予定。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の本児の健康状態は良好 ●頃から園庭に出て戸外遊びを楽しんでいた。 ●頃に網で登る遊具で足をひっかけ、転落して転倒。泣き方が激しかったため、すぐに起こさず、本児の様子を見守りながら保育士が支えて起こし、事務所へ。その時には泣き止んでいるが痛がっていた。すぐに近隣の●●で診てもらう。 ●受診にて一応レントゲンを撮ると、左肘の成長骨がそれて折れているという結果であった。視診でも手術が必要と言われ、総合病院へ向かった。保護者には怪我をしてすぐに連絡、●●で合流した。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00過ぎ　園庭での自由遊びの時間帯に、複合遊具の高さ80㎝のデッキから、30㎝弱離れた高さ60㎝ステップに乗り移ろうとした際に踏み外して、落下した。その際、左手の平を強くついて転倒した。転倒後様子を確認すると、左手親指に小さな擦り傷があり「そこが痛い」と言ったため絆創膏で処置を行った。 当該児童は唇が若干白かったが泣いてはいなかった。 部屋に戻ってきたが、元気がなかったため看護師に連絡し、しばらく医務室で休憩した。(1時間弱寝た) 11:30頃　クラスへもどり、左腕は普通に動かしていたが、まだ元気がないため、整形外科を受診することとした。 11:40頃　保護者に連絡し看護師とともに受診した。 レントゲン結果、肘の骨折が判明し固定した。 降園時に保護者へ状況説明を行った。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/●（●） 9：00　普段と変わらない様子で登園。朝の支度と製作をしてから西園庭に遊びに行った。 9：20　西園庭にきてすぐに設置型の車の遊具の屋根に上り、腹ばいでしがみ付きながら降りようとして滑って落下。出血外傷はないが左ひじに瘤があり動かすと痛がる。添え木とアイシングをして保護者に連絡をする。保護者が医者に連れて行くと言うのでアイシングを続けて迎えを待つ。 9：50　保護者が来て医者へ連れて行った。 17：30　保護者に電話をかける。入院し明日●日手術、明後日●日退院予定。３～4カ月は肘にワイヤーを入れて固定し、その後ワイヤーを抜く再手術が必要とのこと。1～2週間の自宅療養後は登園可能だろうとのこと。 ●/● 15：00　保護者より手術が無事済み、明日●日退院との連絡が入る。医師からは退院後は登園も可能と言われたが、保護者の意向で今週は自宅療養し来週●日から登園となる。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前11時40分頃、屋外遊具で活動中に遊具（約140センチ）から地面（ゴムチップ舗装）に両足で飛び降り、着地した際にバランスを崩し、左ひじ側に転倒。左肘付近の痛みを訴え、職員室にて冷やして対処する。園長・看護師の視診により、その後腫れなど痛みも少なくなり、引き続き保育に参加。午後2時頃の降園時、保護者に発生状況を伝えたところ「自宅で様子を見ます。」と判断されるが、その夜に左ひじの痛みがあらわれる。本児が痛みを我慢していた可能性がある。 【翌日】 ●●を受診（レントゲン・ＣT検査）し、左ひじ（軟骨）の骨折が判明。●●医師より腕専門医院への受診を勧められ、10月●日に●●を受診し、左ひじ骨折と診断され4週間のギブス固定の処置を受ける。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:15　クラスの友だちと一緒に園庭に出て遊ぶ。 16:20　ブランコで遊んだ後、友だちと鉄棒に移動する。2つあるうちの高い方の鉄棒で足掛け（足抜き）をしようとしたところ、右手が滑り鉄棒から落下。瞬時に地面（ゴム製マットの上）に右手をついたが、担任が声をかけると手が痛いと訴えたので、右腕を確認し、事務所に移動して園長に報告する。担任から報告を受け、園長が痛みを訴える腕を触診等で診る。その時点で腫れは確認できなかったが、アイシングし様子を見る。 16:30　その後も痛みが続き、右腕に腫れが見られるようになったため、病院受診をした方がよいと判断する。園長から保護者に連絡をし、状況説明をし謝罪するとともに、病院を受診したいことを伝え、了解を得る。 17:00　母親が園に迎えに来て、主任保育士が同行し受診する。受診した●●整形外科では2か所骨折しており、全治2週間位との診断であった。 【●月●日】整形外科を再受診する。骨折が3か所だったことを知らされ、セカンドオピニオンを希望、●●病院を紹介された。 【●月●日】●●病院を受診する。結果、骨が真っすぐに付いていないため、ボルトを入れる手術が必要との診断が出る。 【●月●日】術前検査。 【●月●日】●●病院にて手術予定。