事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 16:20 保育所の庭にて、夕方自由に遊んでいる際、同クラスの男児とかけっこをしていて追い越そうとし進路を変えた際、接触し転ぶ。 激しく泣くことはなく、保育士に転んで右ひざをすりむいたことを訴えてきた。 擦り傷の手当てをしている際、他に痛いところはないかと聞いたところ、右側の首のあたりの痛みを訴えてきた。外傷はなく腫れもなく手は動かしていたため、冷やして様子を見ることで対応。他の外傷はない。 保育士はかけっこしていた状況は把握しているが、転び方については目撃をしていない。 その後子どもの様子を注意して見ていたものの、普通に体を動かして遊んでおり、保育士が聞くと「痛い。」「痛くない。」という双方の返事が返ってきていた。 17:25 保護者に怪我をした状況とその後の本児の状況を伝える。首の痛みも伝え、受診も提案したが「様子を見ます」という返事で降所となる。 翌日 朝、腕を上げると痛がるとのことで湿布をして登所。 保育中も様子を見るが、強く痛みを訴えられることなく過ごす。 翌々日 元気に登所。湿布も貼らずいつもどおりに動く。 着替え時右肩を気にする様子は見られた。 5日後 登所、家庭にて腕を動かさない旨母親より伝えられ、夕方受診するということで一旦保育を受ける。 様子を見ながら保育を行うが、昼頃発熱があったため、母親に連絡し14時降所。 病院を受診し、右鎖骨骨折と診断された。 症状:右鎖骨骨折 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 発生時間帯 16時20分頃 発生場所 園庭
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3歳児 人数 24名 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・夕方の保育に対しての保育士の配置は人数的には適正であったが、自由に遊んでいる子どもに対しての配慮について検討が必要。 ・子どもへの対応について、翌日等痛そうにせず遊んでいることや、痛みがなくなってきたという本児の言葉を受け、保護者に対し強く受診を進めなかったことが受診が遅れた一因の一つと考えられる。 ・首の痛み=鎖骨の骨折と考えなかった。 (ソフト面)改善策 ・自由に遊ぶ子どもの動きについて、夕方の保育を担当する職員同士でお互いの役割を確認し合い、連携を取りながら保育を行うようにする。 ・子供の訴えや外傷の有無だけを判断材料の主とせずに、「痛みがある」という事実を捉え、保護者に痛みが起きるいろいろな可能性を伝えて、早い受診を進めるようにする。(医師による診断を第一とする。) ・今回の事例について職員全体で共有する機会を持ち、怪我をした際の想定を柔軟に捉え、最悪の場合を考え対応に当たるようにすること、及び、今回の経験から得たものを活かし、今後よい方法をとることができるよう、怪我対応マニュアル等に加える。 -
ハード面
ハード面の一覧表 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・毎月行っている安全点検に不足はないかどうか。 (ハード面)改善策 ・危険と思われる箇所については、気付いた時点で即対応、改善を行っているが、子どもは予想外の動きをとることも多いので、常に配慮を怠らないようにする。 ・安全点検について、いろいろな職員の目でみることによって、視点が変わり、気付くこともあるので、多くの職員の意見を取り入れるようにする。 -
環境面
環境面の一覧表 (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・子どもの気持ちとして、かけっこで追い抜く際、抜かしたい思いが強く、友達との距離感がつかめなかった。 (環境面)改善策 ・追い抜く際は、ぶつかって転ぶこともあるので、相手と距離をとって抜かすことをクラス全体で話すとともに、遊びやクラス保育の中で走る機会をとらえて、分かりやすく伝える。 -
人的面
人的面の一覧表 (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・本児が気持ちの問題から、体に不調を訴えることも度々見られたため、精神的なものから来る訴えかもしれないと、保護者も保育士も考えてしまったところがある。 ― (人的面)改善策 ・甘えたい気持ちから、体調の不調を訴えることがある子ではあるが、逆に、元気な時は痛みには我慢強く、痛いと言わないという面もあることも考慮し、対応すべきであった。 ・所長、主任、夕方の保育担当者、クラス担任と、主に子どもに関わっている職員だけではなく、多くの職員と情報共有することにより、別の視点からの見方も意見として出る可能性があるので、可能な限り、多くの職員と情報を共有できるような機会を作るようにする。 ― -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 認可保育施設において、認可の基準を守って保育を行い、事故やけがに対しては各施設でマニュアルを作成して対応しているところではあるが、予想外の出来事に対し、どのように対応するか、また、実際のその場で、職員がどう動くか、というところが重要になってくるかと思われる。マニュアルなどの整備は大切であるが、紙面上のものだけに留まらず、いろいろな状況を想定してのシュミレーションをし、定期的に確認を行うことによって、その時に最善な対応を臨機応変にとることができるようになるところから、今回の事例を施設において活かしてもらいたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_031274 データ提供元データ番号 H28_2016_438 初回掲載年月日 平成29年3月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11