事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 18:30 延長番児12名が2才児室に合流。名前・人数確認後、絵本を読み始める。しかし、後の方で大声でふざける4.5才男児ら4名に話が聞こえないので口頭で注意したが、ふざけることがエスカレートし、棚に上ろうとして危険を感じたので絵本を見るため座っていた子に中断することを声かけし、棚の所に移動して注意した。そこへ保育士の右背後から座っていた本児が歩いてきてマットの上で転んで泣いた。抱き上げ、足元を見るとぶつけるような遊具は何もなかった。ただ、ころんだ瞬間を目視していないのでつまづきの原因として断定はできないが、本を見るため前列に座っていた5才男児の足でマットの端が3~4㎝めくれあがっていた。すぐに保冷剤で冷やす処置をした。 18:35 おやつは泣かずに食べた。 18:43 おやつ後、再び痛みを訴えて泣き始めたので再度冷やしたが泣き続けるので事務所の主任に援助を求めた。 18:50~18:55 主任が来て足が動くか確認し、事務所で様子を見ながらこの時間に受診できる医療機関があるか調べたが見つからず、救急受診も考える。 19:15 保護者が迎えに来る。延長番保育士が保護者に謝罪し状況を説明する。保護者は、「骨折はしていないだろう。様子を見ます。」とのことで主任が自宅まで送る。 翌日10:30 登園。受診はせず様子を見ていたとの事。 再度患部を園長、看護師が確認すると左足親指が腫れていて、足の外側を使って歩いている状態であった。受診の必要性を感じ、保護者に伝えると、これから両親で保育参観をする予定であったことが伝えられたため、午後の受診に対し了承をいただく。 15:30 おやつを食べてから受診。レントゲン撮影後骨折していたと判明。 症状:左足母指骨端切離開(成長軟骨骨折、骨端角骨折)
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 18時35分頃
      発生場所 2歳児保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1,2,3,4,5歳児
      人数 15名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 延長保育室に延長児が集まってからの具体的な保育の進め方などについて、各保育士が小さな疑問や問題点など感じていたが、じっくりと話し合う機会を持ってこなかった。
      (ソフト面)改善策 期ごとの延長番の保育の振り返りを利用しながら延長児の入室から人数確認などの手順、非常勤職員の仕事内容なども含め気づいた事等話せる場を作っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特に問題なし
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項  遊びのスペースにあるクッションマットは敷き始めとは違い反りなどは見られないが、今回のようにたまたま他児の伸ばした足を下に潜らせてしまい躓きの原因になったかもしれないと考えられる。  保育士が「絵本を読む」場合、半数が興味を示していない中では危険への対応に無理があり、全体が落ち着いてから始めるべきではなかったかと考える。また、遊具棚に囲まれた一角でまとまった人数に絵本を読むと、日頃クラスを使う2歳児では余裕があっても、延長時は体格の大きい幼児もいるため、こどもが移動の際通り道がなくなり他児の足をまたぎ躓くなどの危険が生じる。
      (環境面)改善策  クッションマット同士の間を作らないように詰めて敷き「ヘリ」部分の露出を少なくする。また、こどもたちにも中に足を入れないよう危険性を伝えていく。  保育士が絵本を読んであげる場合、延長用の遊具等も揃っているので、どのこどもたちも落ち着いて遊んでいる状況を作ってから行うようにする。また、本を読んでいる最中に状況が変わり、その場を離れる必要ができた時は、非常勤職員に「座って待たせて欲しい」「読み聞かせを代わって欲しい」など具体的に伝え、安全がどちらも確保されるように配慮する。また、読み聞かせの環境に関しては人数が多い時はコーナー側を使わず椅子席の利用を考える等、保育士が全体を見渡せ動きやすい位置を考え保育する。以上について全体の会議で周知した。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 常勤保育士1名、非常勤保育士1名、非常勤みなし保育士1名で、通常の体制が確保され、問題なし。 ケガの後の受診先を探す際、近隣の医院の一覧を確認したのだが、件数も多く、休診日や診療時間など確認で、見落としもあり、即日の通院の機会を逃してしまった。
      (人的面)改善策 ― 診療時間や休診日の位置を揃え、記載件数も近隣に絞った見やすい表にした。また、表だけでは検索が難しい場合に備えて「医療機関案内」などの24Hサービスの連絡先も情報に加えた。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育所保育指針の第4章保育の計画及び評価「長時間にわたる保育」の中でも、子供が負担無く落ち着いて過ごせるよう心がけることが重要。夕方以降の時間帯においては一日の疲れや保護者を待つ気持ちを受け止め保育士などが温かく関わることが求められるということが記されています。 「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」や保育所保育指針などを有効に活用して再発防止に努めていただくよう伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031294
    データ提供元データ番号 H28_2016_458
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11