事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:01 すべり台の下から駆けのぼり1m30cmの高さから転落。(すべり台から50㎝程の所にあるフェンスの縁石にぶつかったと推測される)この時、担当保育士は少し離れたところで他児の片づけの促しや、保護者の対応をしていた。すぐに駆け寄り本児の様子を確認する。保育者からの声掛けに受け答えや歩いて移動はできたが、少しのふらつきがあり焦点が合わない状態だった。 17:13 園内に入り吐き気を訴えたため横になる。仰向けでしばらく痛みを訴え泣いていた。しばらくすると顔面蒼白、声掛けには反応したものの、看護師が脈が微弱と確認。 17:35 保護者に連絡 17:42 救急車を要請 17:50 救急車到着  18:15 病院到着後も意識はあり、数秒かかるも父、母の認識は出来る。CTを撮り頭蓋骨骨折、脳膜内出血が確認され、ICUにて経過観察、治療。21:00 23:00 CTを撮り出血量が増えていないことを確認した。 翌朝起床時には会話もでき、空腹も訴える。1~2週間の入院予定。 その後順調に回復し、5日後に退院し翌日より短時間、活動制限を守りながら保育した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 17時01分頃
      発生場所               園庭のすべり台
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3,5歳児
      人数 25名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・室内と園庭遊びを見守る保育士計4名の役割分担の話し合いが不十分だった。
      (ソフト面)改善策 ・活動の担当の振り分けの際は、それぞれの保育士の経験値等を考慮し、組み合わせを決定する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・遊具のすべり台にフェンスが隣接している。フェンスを支える縁石の部分が見えている。
      (ハード面)改善策 ・縁石の部分に安全カバーを設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・あまり日常的ではない夕方の園庭遊び及び、異年齢(3歳児・5歳児)の園庭遊びであった。
      (環境面)改善策 ・いつもの園庭遊びではないので、その場に合ったルールを保育士が話し合い、子どもたちにも注意事項をしっかりと伝える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・その場面ごと(保護者対応にあたる時や立ち位置を移動する時など)の保育士間の連携、声掛け不足により、園庭にいる子どもたち全体の遊び方や活動の把握が十分ではなかった。 ・夕方の時間で迎えに来た保護者の対応にあたっていた。
      (人的面)改善策 ・保育士間で声を掛けあい、常に子供の様子が把握できる場所に立つようにする。注意を要する遊び方をしているような時は特に声を掛けあう。 ・園庭にいる保育士間の連携を密にし、状況により室内や事務所にいる保育者に援助を求める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故の要因分析と改善策にあるとおり、普段と違う状況で保育する際の注意事項や保育士間の連携については十分に確認を行い、徹底すること。 また、事故発生から救急車要請まで40分間を要している点について、発見時の記録によると速やかに救急搬送が必要だったと思われるため、事故発生時の緊急対応について見直しを行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031590
    データ提供元データ番号 H29_2017_43
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11