事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16時から、園庭周囲のフェンスへ登らないこと、トイレへ行くときは必ず先生と一緒に行くこと、使った遊具は自分で片づけること、お迎えの時は必ず先生に話してから帰ることなど、園庭に出る為の約束事をして、みんなで園庭に遊びに出る。 その後、当人が園庭の芝生上に設置された一番低い鉄棒(バーの高さ70cm)に飛び乗ろうとして、手が滑り落下した。その際体の下になった右手(右ひじ)を痛がったため、近くにいた友達も心配し、保育士を呼びに来る。 保育士が確認した結果外傷は無かったが、あまりに痛がるので、すぐに母親に連絡すると共に、右ひじ部分を動かさないようにして、当園の緊急時連携医院である、整形外科医院へ連れていく。 レントゲンを撮り、骨折していることが判明したため、医院の紹介により、別の病院へタクシーで移動。当院にて再度診察の結果、骨折箇所(右ひじ部分)を手術し入院した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時10分頃
      発生場所 園庭の芝生上に設置した一番低い鉄棒(バーの高さ70cm)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 26名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルや研修は適切に実施している。 事故発生時の対応はマニュアル通りできていた。
      (ソフト面)改善策 職員全員で事故状況を再現し、事故の発生要因を分析する。 職員間でマニュアルの確認や研修などを細かに行い、周知する。 子どもたちに、遊具で遊ぶ際の約束(飛び乗らない、飛び降りない、振り回さない等)を再度徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 転落等を想定して、鉄棒や遊具などの設置場所は芝生上とするなどの対応をとっていた。
      (ハード面)改善策 園庭で遊ぶ前には遊具などの安全チェックを毎回行うと共に、移動可能な遊具は、設置面がより柔らかい箇所に定期的に移動する等の対応をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 「外遊び時の約束」など、定められた手順を踏んだ上で外遊びをしていたにも関わらず事故が発生したことを謙虚に受け止める必要がある。
      (環境面)改善策 潜在する危険性を予知し、予め危険の芽を摘むことが重要である。職員会議において、潜む危険、見えない危険に関して忌憚の無い意見を出し合い、改善を継続していく。 また、二度と同じことを繰り返さない様、職員同士情報を共有していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特に夕方の園庭では目が届きにくいため、他のクラス(4,5歳児)の外遊びが始まり、複数の職員が揃うのを待った方が良かったのではないか。 事故発生時の記録を正確に行うことが重要であり、今回は必要な記録は適切に残されている。
      (人的面)改善策 園庭など広い所では出来るだけ他のクラスと合同できるよう、保育士間で連携し、時間などを調整することとした。 事故が起きた時は正しく記録をとり、それを基に職員同士再発防止に向けて話し合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031647
    データ提供元データ番号 H29_2017_100
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11