事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 2歳児15名、保育士3名で保育園から近隣の児童公園へ散歩に出かけた。 10:20 公園到着。公園内に危険物、不審者がいないか保育士が確認し、異常はなかった。2歳児15名全体へ公園内での遊び方や滑り台、ブランコ、シーソーでの遊び方のルールを伝えた。(シーソーは、左右二人ずつ4人乗ることができ、それぞれの座面に持ち手がついている)。その後、滑り台、ブランコ、シーソーに一人ずつ保育士がつき、園児は三種類の固定遊具の内好きな遊具の所へ行き遊び始めた。 10:27 シーソーの左側座面に二人がまたがって乗り、右側の後方の座面に一人がまたがって乗った。その後、本児はその前の座面に持ち手を持ちながらまたがって乗った。保育士は本児の左側面に立ち、本児の前後にある二本の持ち手を持ちながらゆっくりシーソーを持ち上げた。頂上近くまで上げたときに本児が地面にいた虫か葉に気をとられ『あっ』と声を上げた拍子に、持ち手から手を離しバランスを崩し、保育士が立っている反対側から落下した。本児が大泣きし、手首と肘の間が曲がっているように見えたため保育園に連絡した。 10:45 看護師、担当係長が公園にタクシーで到着。右腕を三角巾で固定し、アイスノンで冷やし、安静を保ちながらタクシーで病院に看護師と行った。 10:55 レントゲン撮影を行い右前腕の骨折と診断された。右前腕にギブスを固定し、再度レントゲン撮影して確認した。週1回通院し、経過を見ていくと医師から伝えられた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時27分
      発生場所 公園
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 15名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 2歳児クラスで公園への散歩。2歳児15名に対し3名の保育士が同行した。 公園で保育を実施するにあたっての準備や全般的なことに関しての動きの確認等は行っていたが、実際にシーソーで遊んでいる際に、個別に『手を離さないでね』等の声かけが不足していた。
      (ソフト面)改善策 シーソーで遊んでいる際に注意喚起の声かけが不十分だったと考えられるため、遊びの手順を含むマニュアルの中に注意喚起の声かけ指導を加え、職員に徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 シーソーの高さ(83 .0cm) 子どもの身長(100.2cm) シーソーの下は枯れ葉が積もり柔らかかった。 上記のことを踏まえ特に問題はなかった。
      (ハード面)改善策 -
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 公園内の危険物等を確認し、子どもたち全体へ注意事項(シーソーの乗り方も含め)を伝えた。 固定遊具が3個あり、それぞれに保育士が付き添っていた。 4人乗りシーソーに保育士1人が付き添い、2歳児4人を乗せたが、保育士1人で4人に注意喚起しながら、シーソーを上下させることに無理があったのではないか。
      (環境面)改善策 2歳児の月ごとの発達を考慮し、4人乗りシーソーに4人ではなく2人ずつ乗せ交代で乗る指導をすべきだった。各年齢発達に相応しい園外の固定遊具等の使用方法を再検討し、職員会議等で周知徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 シーソーに付き添っていた保育士は、シーソーを上げる際両手で行っており、園児が落下した際に手を離したら、落下していない園児も落ちてしまうのではないかと、とっさの判断を誤ってしまった。(反対側にいた園児は地面に足が着いている状態だった) -
      (人的面)改善策 2歳児がシーソーで遊ぶ際のリスクを日頃から認識し、注意を怠らないようにする。また、シーソーだけでなくいろいろな保育の場面でのリスクを普段からシュミレーションし、園児の安全が確保できるように備える。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント -
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030380
    データ提供元データ番号 H27_2015_5
    初回掲載年月日 平成27年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11