事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:40 父親と登園する。看護師が本児の全身状態を確認するが異常は見られなかった。 11:50 入眠。寝る前にいつものように激しく泣く。 13:15 鼻が詰まって起きる。寝かしつけするが鼻がつまって二度寝せず、別室に移動する際、足がおぼつかないように感じたがそのように歩くこともあるので気にせず、会計年度任用職員に託した。 13:50 保育士がおむつ交換をしようとした際に右足親指の腫れに気が付く。本児は足を痛がって気にする様子があった。  14:00 母親に連絡し状況を伝え、皮膚科受診を勧める。本児は冷却して様子を見る。 14:40 腫れが悪化している様子があること、日頃は泣かずに冷却できるが泣いていること、患部を痛がる様子があることから、保育士が園長に患部の状態を見せに行くとともに、本児の様子を伝える。本児の様子、症状から骨に異常はないか確認する必要があると判断し、園で整形外科を受診。 16:10 整形外科でレントゲン撮影した結果、骨折と診断される。さらに、どこかに挟んだのではないかと医師の見解であった。 その後、レントゲン撮影の画像を保護者に聞き取り、職員間で検証したところ、食事中に箱椅子に挟まり、圧迫された可能性が考えられる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 小麦アレルギーあり
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右足親指骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 36
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 職員連携をしっかりするとともに園児一人一人の状況を把握し、少しの変化にも気づけるようにしていく。そのために、できるだけ少人数グループに分かれ、職員一人一人が子どもの動きをよく見ていくようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 危険個所はすぐに報告し対策をしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (環境面)改善策 食前、椅子に座るときの確認をしっかりとすると同時に園児の少しの異変にも気づけるようにしていく。そのために、職員会などでヒヤリハットなどを活用し、職員の危機管理意識を高めていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]食事中も機嫌よく食べ、食欲もあった。その後、足の赤みに気づくまでは全く変化がなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]アレルギー児なので食事中は対一で対応していた。その後も着替えなどにも注意し、睡眠時も寝るまでそばにいた。起きてからも対一で対応していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]年齢も低いので食事中は各テーブルにつき、入眠するまでもそばにいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 原因不明な点
      (人的面)改善策 保育体制、職員連携など再確認していく。子どもの変化を常に意識し、いつもどおりの様子でも泣き方、歩行状態など些細な変化に気づき、その都度確認していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの発達をふまえ、ソフト面、ハード面、環境面、人的側面から、改善策を職員間で共有し、確実に実施することが、肝要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042194
    データ提供元データ番号 2023_1895
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11