事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●/● 8:50父と登園。 9:50保育室内で遊んでいたところ、特に障害物のないところで転倒。倒れた先に一段棚があり、その角に口元をぶつけた。 左の口角から頬部にかけ約2cm長の切創(裂創)があり、出血がみられたため、担任が滅菌ガーゼで止血しつつ園長と看護師に報告した。 9:50 受傷後、傷と出血の様子から縫合処置は不可避と判断する。 10:00 看護師から第一優先連絡先の父に電話連絡。母が歯科衛生士であるため、児のかかりつけ歯科医や受診したい歯科医院があれば母に聞いてほしいと父に依頼。父は母に電話をするが連絡がつかないということだったので、看護師より、園付近の形成外科を受診する旨を伝え、承諾を得た。この時、父より麻酔及び縫合の許可を得た。 10:15  本児・担任・看護師が病院に出発した後、母から園に電話があり、園長から受傷の様子と受診に出かけた旨をお話しした。左口角裂傷と診断され、外側3針、内側2針の縫合の処置をうける。 12:00 受診を終え帰園後、看護師から母に受診報告の電話をした。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 9
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特筆すべきことなし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 左口角裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハットについては日々報告しあい意識を高めていたが、前年度から事故防止に焦点を当てた研修はできていなかったように感じる。
      (ソフト面)改善策 事故防止や危険な箇所・状況を発見する力を養う研修を考える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 6
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 1段棚は1歳児クラスに置く家具としてふさわしいものであったかどうか。つかまり立ちや伝い歩き、おもちゃの出しやすさなどでどうしても置く必要があるならば、カバーをするなど安全に利用できる工夫をすべきだった。
      (ハード面)改善策 【事故原因と再発防止策】一段棚のふちに万が一のためのガードはつけていたが、すぐに子どもたちがはがしてしまい、次善の策を考えあぐねていた。その後、カバーを再度取り付け、簡単にはがされないよう全面的にブックカバーを貼った。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもひとり一人が好きなあそびをしていて子どもの動きが分散していた。本児はあそびが見つからず一人で移動しようとしていた。保育者2名は座ってその様子を見守っており、時々声掛けをしていた。
      (環境面)改善策 1歳はまだ一人で集中してじっくり遊べるはずもないので、見守るだけでなく絵本を読んだり、遊びのきっかけを保育者が作るなど、落ち着いて遊べる環境を作る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等)]本児が与薬(内服、気管支拡張テープ)をしていた
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]2年目保育士、保育補助ともに分散した子どもたちの間に座り見守っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]担任は廊下での運動遊び準備を終え、保育室に入室した
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 1歳児の保育に対し発達や遊びについての保育者の理解がまだ浅く、ただ見守る保育の中で遊びを見つけられなかった児の事故。
      (人的面)改善策 保育の知識・理解や経験値・スキルの浅い保育者に対しての指導(研修含む)の工夫、充実。また保育でなく雑務にあたる職員を担任でなく保育補助にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以下のとおり、施設に指導・助言を行う。 ・職員の安全意識に対して事故マニュアルの周知を徹底し、保育にあたる。 ・子どもの活動中は、常に危機意識を持って保育をする。 ・総合的な環境等を鑑み子どもの行動を予測した保育を行う。 ・保育中の事故防止のため、全職員で安全確認、対策を実施する。 ・保育中、常に全員の子どもの動きを把握し、職員間の連携を密にして子どもたちの観察の空白時間が生じないようにする。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047195
    データ提供元データ番号 2024_759
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06