事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 健康状況は良好。 16:30 延長保育で3~5歳児の異年齢児クラスにて保育。ソフトマット上でプラスチック製のブロックを組み合わせ、高さ21.5㎝長さ190㎝程度のものを作り、道状に細長く平均台のようにした上に上がり歩こうとしたところ、先に上がった子どもがバランスを崩し、ブロックを倒すと同時に本児が足をかけると同時に転倒。その際、ソフトマット上に右腕を強く殴打した。 17:33 ショックで痛みを訴えたため、骨折と判断し、病院へ搬送。搬送後病院に母親も来院。(こども園看護師、園長、副園長付き添いのもと医師の説明を受ける) 完治まで1か月半程度かかると診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 28
      クラス構成
      • 3歳児 9
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項  既往歴:内反足で通院中。生後間もなく装具固定歴有。(母談:内反足により骨に肉が付きにくいと医者に言われている)現在内反足用インソール使用。 また、現在身長が標準よりマイナス2SD、体重マイナス2SD以下で母に園在勤看護師より小児科に相談要請中。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈骨尺骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊び方指導に即対応せず、子ども達の遊びを見守ってしまったので、注意喚起と共に遊び方指導をしたうえで見守るべきだった。
      (ソフト面)改善策 ブロックの上に乗って遊ばない約束をすること。また、子どもが危険の伴う遊びをし始めた時点で注意喚起を促すと同時に傍で使用指導をしていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 転倒時床に敷いていたマットは、厚さ0.8㎝、材質は発砲ゴム製、断熱効果のあるゴムマット。
      (ハード面)改善策 遊具玩具による事故ではないため、左記事項を継続実施
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 部屋の大きさ、園児数、職員配置数には問題なく、遊ぶスペースもコーナーを設定し、十分な広さも確保できていた。
      (環境面)改善策 部屋の大きさ、園児数、職員配置数に問題はないため現行通り継続
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通りの様子であった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]一瞬目を離した(机の片付けの為に机側に気を取られた)
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]同室内別コーナーにて園児と遊ぶ職員及び、園児降園にあたり、整容をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どものそばを離れる際の、常勤保育士及びパート職員との連携不足
      (人的面)改善策 子どものそばを離れる際の、常勤保育士及びパート職員との連携についての話し合いを持つ
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該施設は過去に改善勧告や改善命令を受けたことがない。 今回の保育事故は、子どもから一時的に目を離したことが要因であり、保育事故はわずかな時間でも目を離した際に重大な事故等が起こる危険性がある為、今後の保育の実施方法を改善し、事故防止に努めること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032532
    データ提供元データ番号 2018_131
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11