事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後4時15分頃、所庭の固定遊具の鉄棒で足抜き回りをしていた。回り終わった時に鉄棒から手が離れてしまい、地面に敷いてあったクッションシートに右肩を打つ。右腕痛みの訴えあり。事務所にて打撲部位を確認するも発赤なし。自ら上着が脱げたので、右腕にシップをはり様子を見る。しばらく様子をみるが、右腕の痛みが右肩に変わり、右腕を動かさないため、保護者へ連絡をして整形外科を受診する。レントゲンを撮り診断結果は、右肩挫傷と診断。角度によって見えない時もあるので、様子をみて一週間後レントゲンを撮るとの事。痛み止め・シップを処方される。保護者にこの間様子をその都度確認していた所、洋服も脱げており、痛がる様子はないと話しがある。 1週間後受診をする。レントゲンを撮り、医師よりひびが入っている。上腕骨骨折にて三角巾とバンドにて右腕を固定する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 91
      クラス構成
      • 2歳児 24
      • 3歳児 21
      • 4歳児 24
      • 5歳以上 22
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 14
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児の身長より低い鉄棒であったため、安心して離れた場所から見守っていた。そのため、すぐに補助ができなかった。
      (ソフト面)改善策 所内研修は基より、所外の危機管理研修に積極的に参加し危機管理意識を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒には問題はなかったが下に敷いてあるマットをもう少し厚めにすることで、予防できたのではないか。
      (ハード面)改善策 今回、鉄棒には問題はなかったが、安全点検を定期的に行い事故防止を行っていく。今よりも厚みのあるマットを敷く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の握り方について、手で丸を作って握るように指導しているが、今回は、棒の握り方が違っていた。そのため、回り終わった時に鉄棒から手が離れてしまい落ちてしまった。
      (環境面)改善策 子どもたちにも正しい鉄棒の持ち方についての話を再度し、安全に使えるようにする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]時々、鉄棒の持ち方が違うことがあった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]鉄棒から1メートル位の距離にいたため、目で動きを追っていたがとっさの時に手を出して止めきれなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員は、滑り台についていたり、支援の必要な児についていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 事故当時鉄棒には、職員が本児についていなかったため、鉄棒の持ち方が違うことに声をかけられず、危険な時に補助ができなかった。固定遊具を使用時は必ず職員が付くことを徹底し、子どもたちにも鉄棒を使うときは職員に声をかけるように、再度話すことが必要である。
      (人的面)改善策 鉄棒に必ず職員がつく。鉄棒についた職員が手を添えて補助を行う等し、正しい握り方を伝えていく。補助体制が整わない時には他の遊びに誘うようにし、子どもだけで使用することがないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今後の事故の対応については当該保育所職員で再確認し、事故防止に努めていけるよう促す。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032593
    データ提供元データ番号 2018_192
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11