事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 ままごと、ブロック等で自由あそびを楽しむ中、長さ88センチ高さ21センチの長方体の積木の上に他児がままごとのテーブルクロスのイメージで風呂敷を掛けており、そこへ、ドーナツ形状にしたブロックを両手で持ちながら急に現れた本児がその積木に立ちあがり、前方にジャンプしたが風呂敷で滑りバランスを崩し、腹這いの様な体制で、畳の上に両肘をついて着地し、その痛みで泣きだした。すぐに近くにいた保育士が抱き上げ様子をみたが、目立った外傷はなく、しばらく様子を見る。 09:30 泣きやんで過ごすも時折左肘をかばったり本児が痛みを訴えることもあり、保護者へ連絡し園で受診する旨を伝えたが、保護者からは、自分が昼に早退して本児を連れて受診するので、それまで様子を見てほしいとのことだったため、継続して様子を見る。 10:10 遊びながらも左腕をかばうような姿があり、若干腫れているようにも見えたため、再度保護者に連絡し園で連れて受診する旨を伝えたが、午前11時30分頃に迎えにいくため、それまで保育してしてほしいとの意向があり、様子を見て迎えを待ち、保護者が連れて受診した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育体制に問題がなかったが、咄嗟の本児の行動に反応が間に合わなかった。
      (ソフト面)改善策 高いところからジャンプしたいという子どもの好奇心や挑戦意欲は大切にしながら、滑ったり、手がふさがることがないように玩具などは持たせないように配慮する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 遊具の不良などの問題はなかった。積木は、転倒した場合でも衝撃の少ない畳の上に配置していた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ままごと遊びで他児が積木に風呂敷をかけ、テーブルに見立て遊んでいたが、体を動かしたりジャンプすることが好きな本児がそこに立ちあがり、急にジャンプし、防ぎきれなかった。
      (環境面)改善策 ままごとあそびをしている子どものイメージを大事にしながらあそびを継続していたところに本児が表れ、とっさの行動だったために防ぎきれなかった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児は、普段から動きが活発で、遊びにおいても高い所にのぼったり、ジャンプしたりと体を動かすことを好んでいる。その時も風呂敷が敷かれていたが、気にとめることもなく普段の遊び同様にジャンプして楽しみたかったのだと考えられる。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]長方体の積木は、ままごとをしている子ども達がテーブルのイメージで遊んでおり、保育士も近くで見守っていたが、本児が側に来たのと同時に積木からジャンプし、とっさの行動に反応したが合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]担当職員の他2名はそれぞれ子ども達のあそびに対応しており、1名は、登園した子どもの対応を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が乗っていた長方体の積木は、椅子として使用したり、橋渡りあそびなど遊びでも日常的に使用しており、本児以外もその上に立ちあがったりすることは好きな遊びであり遊び慣れているが、今回は、風呂敷が積木の上に敷かれている上に登ったことが要因と考えられる。
      (人的面)改善策 子ども達の遊び方や体の動きも様々で、遊びにイメージをもって楽しめる年齢になってきており制約することも難しいが、活発に体を動かしたい子もいるので、障害となる物はないかを確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 発生状況にもあるように、朝の自由遊び時間中、近くで保育士が見守る中での事故であった。今回、児童の咄嗟の行動により積木の上に敷かれた風呂敷で滑ったことが直接の原因であるとみられるが、安全な遊びができるよう環境面で配慮するなど、事故発生の要因・総合的な分析を踏まえ、再発防止のための改善策を全職員で共有するとともに、事故予防に関する研修を行うなど、再発防止に努めるよう要請を行う。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032608
    データ提供元データ番号 2018_207
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11