事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 母親と登園。普段の様子と変わりない。                                                                             09:20 クラスで午前おやつを食べ、靴を履いて公園へ向かう。                                                                     10:00 公園到着。                                                                       10:20 本児と、他3名の子どもが公園内のベンチの上に乗って遊んでいた。その際、他3名のうちの1名が本児を押し、ベンチから落下した。本児はベンチにハイハイをする姿勢で乗っており、他児に押され60㎝程の高さより左側に転落し、左肩から左腕にかけてを地面に強く打った。その後本児は激しく泣き、保育者の視診、触診時左腕を上げづらい様子が伺えた。                                                                              10:40 同行していた副主任が園にいる主任に連絡を取り、状況を説明した。主任が受診と判断し担任と主任で病院に受診した。                                              10:50 主任が母親に第一報の連絡と謝罪。また、受診をしている事を説明し、受診結果が分かり次第再度連絡を入れることを伝えた。                                             11:50 受診終了。帰園し、担任から母親へ受診結果と事故の詳細を電話連絡にて説明した。                                                          12:00 担任と一緒に給食を食べ、午睡した。                                                                                     13:30 母親がお迎え。園長、担任で改めて謝罪と受診結果を説明し、●月●日(●)に再診にきてほしいと医師からの指示も伝えた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 34
      クラス構成
      • 1歳児 15
      • 3歳児 6
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨内髄骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルを十分に理解した上で保育にあたる。マニュアル内容を忘れていた職員がいた。
      (ソフト面)改善策 担任間でマニュアルの読み合わせを行い、再度共通認識を持って保育を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 定期的に安全点検を行っていたが、遊ぶ場所に潜む危険性を配慮した関わりを行っていなかった。
      (ハード面)改善策 職員にマニュアルを徹底する。事故が起こる可能性を念頭に置いた保育を展開する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ベンチなどを利用する高さ等の確認をし、危険だと判断した場合は使用を控える。子どもの特性を配慮した見守りが欠けていた。月齢的にも他児を押す可能性があった。
      (環境面)改善策 子どもの特性や発達段階に合った見守りを行う。クラス内で子どもの様子について共有する。ベンチの使い方については、立ったり跳ねたりといった使い方ではなく、座って休息をする場所として今後も使用していくことを確認した。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]変わりない
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]4名の子ども達と過ごしており、突然他児に押され落下を防ぐことが出来なかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児と至近距離にいたが、対応が間に合わなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ベンチの上には1歳児は4名いた。
      (人的面)改善策 子ども達の情緒の把握。職員への伝達の徹底。声をかけ合い連携して保育していく。少しでも目を話すと事故が起きる可能性がある場合は他の職員に伝え、対応を分担し目が行き届くように配慮する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園外保育(散歩)先の公園での、ベンチから落下した骨折事故である。事故発生状況について、園関係者とともに確認し検証した。検証の結果、丸ベンチに乗ってハイハイをして移動していたこと、職員がベンチについていたが、転落を防げなかったことを口頭で確認した。現場にて公園内の状況を確認すると、ベンチの高さは乳児が乗り降りすることが難しい高さであること、地面も石がむき出しで硬いことを確認し、乳児がベンチの上に乗り遊ぶことへの危険性について助言した。改善策として、ベンチの使い方を職員間で改めて見直し、立ったり跳ねたりしないというルールとすることが挙げられた。園外活動の際は事前の下見等行い、危険箇所や年齢に合った環境であるかの確認と検討の必要性を助言した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042218
    データ提供元データ番号 2023_1919
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11