事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:55 天気が良いので、園児14名で、園庭活動を行う。(砂場遊び)本児が鉄棒の方に走ったので、保育士Aが後を追う。 10:17 保育士Aが鉄棒に追いつくまでに本児が高さ82㎝の鉄棒に片足をかけた状態から落下。自分で右手を地面に着こうとしていた。「手が痛い」と泣く。 10:20 出勤していたナース2人と園長が怪我の状況を確認。すぐ、病院受診をする。(整形外科)    10:30 病院へ向かう。 10:40 病院に到着。 11:20 診察終了。(右前腕部、橈骨と尺骨を骨折) 11:35 帰園 15:45 保護者がお迎え。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • 1歳児 2
      • 2歳児 4
      • 3歳児 1
      • 4歳児 4
      • 5歳以上 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右前腕部、橈骨と尺骨の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 通常は、片づけてある鉄棒が園庭に出ていたことに違和感を感じず、そのままにしてしまった。
      (ソフト面)改善策 ①園庭チェックをする際(朝、早番)、どの様な状態が整っている状態か、再確認をし全職員に周知徹底する。 ②保育に関することは、保育士が準備する。(バスの運転手が良かれと思って園庭に出していた。) ③土曜保育の場合も職員の立ち位置を明確にし、安全確保をする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 移動式鉄棒なので、使用しない時は片付けておくことを徹底する。
      (ハード面)改善策 鉄棒を片付けて置く場所の再確認と全職員への周知徹底。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 年齢が1歳児から5歳児までの保育だったので、全て合同ではなく、1歳児・2歳児とは保育を分けることも選択肢としてはあった。
      (環境面)改善策 状況を考えながら、土曜保育担当保育士5人で確認する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]砂場で「ブランコ出来る様になったんだ」と対象児が保育士に話したとき、ブランコ=鉄棒に結びつかなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]対象児が鉄棒に向かったとき、保育士は歩いて鉄棒に向かった為、落下時、傍にいなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1歳児・2歳児も砂場に一緒にいたので、そちらに気を取られていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 その時にその場にいた3人の保育士の役割分担が出来ていなかった。
      (人的面)改善策 職員の立ち位置の確認後、周知徹底。子どもの興味が向いた方にすぐ対応する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、土曜日に起きており、乳幼児合同での保育や様々な職種の職員が保育に当たることが有るなど平日の動きとは違ってくると思われる。そのため、職員間のコミュニケーションがより必要と思われ、特に保育の中で予測不能な乳幼児の動きについてや、土曜日の災害想定時の動きも含め日ごろから話し合い、動きをシュミレーションをしてみる等万全の対応をすること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032641
    データ提供元データ番号 2018_240
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11