事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	25
  クラス構成	３歳児 10 ４歳児 9 ５歳以上 6

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	右前歯が歯茎の中で折れている状態

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	3.子ども同士の衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	職員は歯磨き指導と順番に並ぶことに注意を払いながら全体を見ていたが、最初に５歳児がコップを取ろうとしたときに４歳児の男児があとから割り込むようにコップを取ろうとしたため立ち上がろうとした５歳児の頭と４歳児の歯がぶつかってしまった。その場にいた職員が割り込む４歳児を止められなかった。判断が間に合わなかったと考えられる。
  （ソフト面）改善策	もとより、５，６名ずつ行っていた歯磨きであるが、あとから追いかけるように子どもが割り込んでくる場合もある。職員同士その場合の声を掛け合うようにすること、またコップを取りに直接行かないように動線を決め、コップを置く位置も年齢クラスごと３カ所に分け、職員が中心に立つことにより、衝突や割り込みによる危険性を最小限にし、歯磨きをする子ども全員に注意が向けられるように改善した。また、他のクラスの職員にも改善点を伝え常に見守れる体制をとるように改善する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	1　回/週
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	1回/週
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	コップ置き場がひとつのワゴンの上段下段に設置されていたため、同時にコップを取った二人が接触してしまった
  （ハード面）改善策	コップ置き場を三箇所に分けて設置し、子どもが同じ方向に動くようにした

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	歯磨きを行う手洗い場は、１か所（水道は３つ）しか園内にないため、集中することは避け、時間差で使用しているが、順番を待つ時間が長くかかってしまう状況は常にある。
  （環境面）改善策	子ども達の生活の流れを一カ所に集中しないように５，６人ずつに分けトイレや手洗いを行っている。（人数やクラス別に分けている）が、時間帯によっては集中してしまうこともある。順序良く行えるように職員同士声を掛け合い、複数で対応したりしている。またコップ置き場をクラス別に分け、子ども同士が重なり合わないようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]元気に登園し、活動している。食事時間が他児に比べかかる園児のため、歯磨きの時間も他児より遅いタイミングになっている。少しおっとりした部分もあるため、混み合っている状況への対応ができなかったおそれも感がられる
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]歯磨きを待っている子ども達の並び方について指示をしている状況で子どもがコップを取る場所からは１メートルほど離れていた。歯磨きまでの流れの中で注意しなければならないポイントが見過ごされていた
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 休職後の片付け、トイレ対応、着替え対応、午睡準備とそれぞれ分担して業務している時間鯛である。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	新人保育士が対応していたこともあり、歯磨きをしている子どもの対応をしていたため、順番を守らない行動への注意が遅れてしまった。少人数ずつ歯磨きをすることにもなっていたが、約束を守らない子どもについて注意を行う職員がいなかったことも問題である。連携の中で十分対応できるべきところであり、気づきの部分で至らない点があった。また子どもたちにも危険性を知らせることが足りなかった。
  （人的面）改善策	少人数に分かれて歯磨きを行うことを徹底させ、体制をさらに整え、さらに順番が分かりやすく守れるようにコップ置きの配置をクラスごとに置くようにした。手洗い場の使用について再度職員同士で確認。園児にも順番を守る必要性について具体的指導を継続していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	自治体が報告後現場確認を実施。園長と共に現場の状況を再現し、事故発生状況を確認した。この保育園はマンションの1階部分に設置され、水道場の設置が固定されているため、保育室全体の片隅の一箇所にのみ設置されている。水道の蛇口は3箇所ある。園児が食後の歯磨きをするため、水道場の横の通路に並び、順次ワゴンにあるトレイからコップを取り、水道場へ行く方法で歯磨きを実施していた。トレイがワゴンの上段・下段に置かれ、コップを同時に取った二人の園児が接触し事故が発生したものと確認した。園ではすぐに事故発生の状況を振り返り、検証、改善策を検討し、その後は改善策により再発は防止されていると把握している。自治体では今年度指導監査、実地指導を実施し、事故予防・発生マニュアルの策定及び事故発生時の対応体制について確認している。

保有機関情報

類似

その他