事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 戸外活動にて公園のブランコ使用。遊んでいる際、揺れが小さい状況でお尻を滑らせ背中から落下。その後また遊び始める。公園では様子に変化はなかったが、その後の保育中に時折利き手を使わない不自然な様子が見られた。 16:00 園長と保健師が視診。外傷がなく、腫れもなかったため経過観察することにする。 18:00 お迎えに来た保護者に上記状況をお伝えする。 【翌日】当該児は通常通り登園。園で痛みを訴える様子はなかった。 【後日】午前8時30分頃、当該児保護者より事故翌々日に医療機関へ受診して鎖骨骨折と話を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルの整備はされていたものの、その理解が不十分だった。
      (ソフト面)改善策 危機管理マニュアルの徹底を行う。全職員での読みあわせと、その理解を確認するための全職員面談を園長と法人担当で行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 医療機関への受診の必要性も担当職員が自己判断で不要と判断してしまった。
      (環境面)改善策 危機管理マニュアルの徹底を行う。事故発生直後は園長への連絡を徹底し、自己判断をしないようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 事故直後、痛がる様子もあったが、その後は公園で再度遊び始めた。また、園に戻った後は利き手を使わないという不自然な様子はあったが、激しく痛がる様子はなかった。翌日は通常通り登園し、痛がる様子はなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] ブランコから落下した瞬間は見ていなかったが、落下後は当該児の様子は観察していて、再度遊んでいる様子を見ている。その様子から園長への連絡を怠っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ブランコ落下後に当該児に声掛けを行い、当該児が自分で落ちてしまったこと等を聞き出している。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 3歳児14名が公園で遊んでいたが、事故の瞬間を2名の保育者が見ていなかった。
      (人的面)改善策 危機管理マニュアルの徹底を行う。また、職員の公園での配置や連携不足が見られるため、5月中に園長が危機管理に関する研修を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 日常とは異なる環境である園外保育先(公園)で、特に遊具遊びをする場合は、様々なリスクを想定した人員配置など、安全・安心への細心の注意を払うよう指導を徹底したい。また、保護者から受傷後すぐに園から連絡がなかったことに対して市に問合せがあり、園からも園長への連絡が遅れたとの報告があることから、事故発生後の対応についても確認・指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032943
    データ提供元データ番号 2018_542
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11