事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保護者と普段通り元気に登園。散歩で消防署まで出かけ、園に戻る途中にある公園で遊んでいた。本児を含む3名が他児の乗っているタイヤブランコを回転させていたが、徐々に速くなり本児が転倒してしまう。その際持っていた右手をとっさに離せず、少し引っ張られるような状態で転倒。始めは左手のひらと左膝が痛いと訴えるが、すぐに帰園し再度確認すると右腕の付け根付近が痛いと泣く。看護師が確認するも右腕は上がっていたので様子を見る事にした。その後いったん眠ってしまい、目覚めてから昼食をとったが自分では食べたがらず、保育者が介助し完食する。そうした様子から受診することとする。結果、鎖骨骨折と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 10.事業所内保育事業(認可)
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 21
      クラス構成
      • 3歳児 10
      • 4歳児 6
      • 5歳以上 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園外の公園で遊ぶ際は遊具を使う前に必ず点検をしてから遊ぶようにしている。そしてわかっていることでも一度園児たちに注意を促してから遊んでいる。今回もそれは行った。
      (ソフト面)改善策 いつも行き慣れている公園であるがゆえに、注意を促しても園児たちは注意力が薄れている可能性もあるので、職員も気を抜かないで毎回しっかりと意識して見守るようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園で遊びに入る前の点検では遊具に異常や不備は認められなかったが一つ一つの遊具の特性について職員がどこまで把握しているのかは個々それぞれだと感じる。
      (ハード面)改善策 遊具の点検方法や特性を共有して、危険予測がより正しくできるようにしていけるとよい。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段より多めに歩いた後の公園での遊びだったので、若干疲れていたかもしれない。特に3歳児なので配慮が必要だったかもしれないと感じる。
      (環境面)改善策 遊びたい気持ちに応えようという思いはわかるが、子どもの疲れ具合を見極めて遊びの見守りをするようにしたい。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通りの時間、いつも通りの様子で登園。散歩時も公園で遊んでいるときもいつも通り活発であった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]友達の乗ったブランコを、走りながら回しているのは見ていた。スピードはやや早めに感じたので「気をつけてね」「ゆっくりね」と声を掛けた。手でしっかりとチェーン部分をつかんでいたので転倒するとは予見できなかったが、転倒してしまった。瞬間に手を出したが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 公園の他の遊具にも園児たちが散らばっていたので、職員もそれぞれ散らばって園児たちを見守っていた。ブランコで遊んでいる様子も確認はしていたが、至近距離ではなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 2歳児クラスから進級して●ヶ月が経過したこの時期、幼児クラスになったとはいっても3歳児と4,5歳児と混合であそぶ際には、4,5歳児のスピード感との違いもあるし、何でも同じようにできると園児自身はもちろん保育者もそう思ってしまったところはなかっただろうか。
      (人的面)改善策 ・3歳児であるので、4,5歳児と混合であそぶ際には、4,5歳児の動きやスピード感との違いも考慮して見守りをしないといけないと感じる。また園児にもそうした注意を促すことを忘れてはいけない。3歳児が使用する際は大人が手を添えるなり、回転が速くなっていることを認めたならば、職員が手で止めたり回転を緩めるなりしなくてはいけないと思う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園の分析及び改善策のとおり、園外の活動については十分な事前研修と職員の危機管理意識の向上が必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033163
    データ提供元データ番号 2018_762
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11