事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	―
  人数	10(他3は1歳児クラスにて保育)
  クラス構成	２歳児 14

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	切る
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	4.創傷(切創・裂創等）
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	右第４趾挫滅創

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	職員の危機意識低下（お盆時期で子どもの数に対して職員が多かった）
  （ソフト面）改善策	重大事故訓練の充実　職員の意識向上　担当職員を1人つけるよう検討

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ハード面）改善策	棚の配置

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・本児の動きを見てきたが、担当を決めずなんとなく見てきた。当日も誰かしらが見ているだろうという意識のもと、その瞬間、職員の目が離れ、誰も見ていない瞬間が生まれてしまった。 ・7月にも本児が同じ棚を倒していた。しかし、ヒヤリハット報告や上司への報告がなされていなかった。棚が倒れるとどのような危険につながるか予測できる力がついていなかった。 ・重大事故訓練や安全チェックを行ってきたが、それは職員の意識に結びついていなかった。逆にチェックをしているという自信にさえなっていたかもしれない。 ・この日まで大きな事故がなかったのは、ただ単に運が良かっただけ。職員の危機意識の甘さは否めない。
  （環境面）改善策	・担当職員を1人決め、本児が興奮している時や危険を感じた時にはそばにつくようにする。 ・各クラス、改めて危険個所の洗い出しを行う。 ・形だけの重大事故訓練や安全チェックでなく、こういう動きがあるとこのような危険が生じる等の予測力が訓練できるような研修を行う。 ・職員の危機意識の甘さを指摘し、何が危険につながるかを指導していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]興奮して棚の周りを走り回っていた
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]直前まで4人の職員は目で追っていたが、担当を決めていなかった。目を話す際も「今これを行うので、〇〇さん、本児をお願いします」等の声がけをしなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]誰かが見ているだろうと思ってしまった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	日頃からよじ登ったり、棚の上に乗ってしまったりして怪我をしやすい子であった。それを理解した上で職員同士気にするようにしていたが、具体的にどうするかまでの話合いを持たなかった。
  （人的面）改善策	気にするだけでなく、具体的にどのようにその子を動きを見られるようにするか話しあい、決定する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	お盆のため休んでいる児童が多く、いつもより広い空間で遊ぶことができた。 普段とは異なる環境であったからこそ、いつも以上の確認や職員間での連携が必要であった。

保有機関情報

類似

その他