事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:30　友だちとホールのトイレに行こうとし、ベランダ側にある出入口に向かった。ベランダは地面より段差が15cm程あり、先に走って上った男児に続いて本児も上がろうとしたところ転倒し、ベランダのコンクリート部分に左手を着く格好で転んだ。後方より転んだ場面を見ていた職員が体の状態を確認すると、左手薬指の第二関節部分に腫れが見られたため、すぐに事務室に連れてきた。 17:40　主任保育士と看護師が怪我の状態を確認し、流水で手をきれいに洗い流した後、氷で患部を冷やす。腫れの状態から病院受診の必要を判断し、保護者に連絡をした後、保育所近くの●●医療機関を受診した。 18:15　病院受診の結果、左環指基節骨骨折と診断される。骨折の仕方が複雑であり、固定の仕方等について判断が出来ない点があるため、●●医療機関を受診するよう指示があった。紹介状を書いてもらい、翌日受診することになった。 【翌日】 09:00　●●病院を受診。医師の診察結果、指の骨が斜めに割れるような形で折れており、骨が重なり合っているため手術をせずに固まってしまうと指が曲がらなくなってしまうこともあるため、ワイヤーで固定する手術が必要になった。また、手術は早ければ早いほど良いことや、今からでも手術が可能な状況にあるということを医師から説明され、急きょ手術を受けることとなった。 12:10　全身麻酔によるワイヤー固定の手術を受ける。術後の診察も問題なく、翌日の診察予約をして帰宅する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 47
      クラス構成
      • ３歳児 18
      • ４歳児 16
      • ５歳以上 13

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 女
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左環指基節骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 マニュアルに沿っての対応、事故発生時の緊急会議やヒヤリハット検証を行っているが、自分自身のこととして受け止める職員一人一人の意識は十分といえない。
      （ソフト面）改善策 職員の立ち位置は常に死角をなくすことを意識して児童の動きや事故の状況を把握できるようにする。事故防止について日頃から気づきを伝え合う場（ミーティング、会議など）を作り、共に考え改善する体制を確立する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 二方向から子ども達がベランダに上るため、衝突や転倒が起こり得る。事故が起きたベランダ下には排水管のつまずき防止策として人工芝が敷いてあり、ベランダの段差だけでなく人工芝につまずく可能性もあった。
      （ハード面）改善策 衝突や転倒のリスクを減らすため、事故のあった側からベランダに上がることを無くすよう、段差の下（人工芝）と上にプランターを並べて置いた。ホール出入口に向かう方向を正面側一方向とした。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 子ども達は日常的に二つの方向からベランダに上がっており、特別な配慮や指導はしていなかった。また、段差がある場所の危険性について、子ども達もあまり認識しておらず、配慮も欠けていた。
      （環境面）改善策 プランターを置いた状態を見せ、ホール出入口に向かう時は正面側の一方向にすることを子ども達に知らせた。段差のある場所は慌てずによく足元を見ることや、コンクリート部分は転倒時に大きな怪我につながることを伝え、子ども達がどう行動しているか、日々の中で確認していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]所庭では、活発に体を動かす遊びよりも友だちと虫探しをしたり砂遊びなどを好み、事故当日も畑の周辺で遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他の子ども達と所庭中央部でゲーム遊びをしていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]チェック簿等を置いてあるテーブル近くにいた職員は所庭全体を見渡せる位置に立っていたため、本児が転倒した場面を見ていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ホールへの出入りは、広範囲から狭い出入口に子ども達が集中するため事故が起きやすいという認識が薄かった。また、所庭のコンクリート部分で子ども達が走ったり遊んだりしていることも大きな事故につながるという認識が薄かった。
      （人的面）改善策 ヒヤリハットを活用・検証し、職員が危険予測する力をつけ、事故防止の手立てへと意識が向くよう会議の中で話題にし、確認する。安全に遊べる環境を確保できるよう毎日の安全点検を確実に行い、情報を共有して環境整備をする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・事故対応マニュアルの再確認、事例を検討し再発防止に努めること。 ・事故事例について他保育所も情報提供し周知。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033019
    データ提供元データ番号 2018_618
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:30　友だちとホールのトイレに行こうとし、ベランダ側にある出入口に向かった。ベランダは地面より段差が15cm程あり、先に走って上った男児に続いて本児も上がろうとしたところ転倒し、ベランダのコンクリート部分に左手を着く格好で転んだ。後方より転んだ場面を見ていた職員が体の状態を確認すると、左手薬指の第二関節部分に腫れが見られたため、すぐに事務室に連れてきた。 17:40　主任保育士と看護師が怪我の状態を確認し、流水で手をきれいに洗い流した後、氷で患部を冷やす。腫れの状態から病院受診の必要を判断し、保護者に連絡をした後、保育所近くの●●医療機関を受診した。 18:15　病院受診の結果、左環指基節骨骨折と診断される。骨折の仕方が複雑であり、固定の仕方等について判断が出来ない点があるため、●●医療機関を受診するよう指示があった。紹介状を書いてもらい、翌日受診することになった。 【翌日】 09:00　●●病院を受診。医師の診察結果、指の骨が斜めに割れるような形で折れており、骨が重なり合っているため手術をせずに固まってしまうと指が曲がらなくなってしまうこともあるため、ワイヤーで固定する手術が必要になった。また、手術は早ければ早いほど良いことや、今からでも手術が可能な状況にあるということを医師から説明され、急きょ手術を受けることとなった。 12:10　全身麻酔によるワイヤー固定の手術を受ける。術後の診察も問題なく、翌日の診察予約をして帰宅する。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：50登園健康状態通常通り　10：00　４歳児クラスと５歳児クラスで近隣の●●公園へ散歩に行く。 12：00　４，５歳児で手をつないで帰園中、園の近くで手をつないでいた本児と他児２人で転倒、痛いと訴え泣く。 12：05　担任が抱きかかえて事務室へ連れてくる。看護師・園長・主任と確認。保護者へ連絡するが、両親とも電話に出ず、看護師判断で13時まで受付している、●●整形外科へ本児・主任・看護師とタクシーで、向かう。到着後すぐ父と連絡とれ、母からも連絡くる。●●整形でレントゲンとり、大きい病院をすすめられ、紹介状をもらう。13：45　●●医師から入電、レントゲンを見直すと骨折以外に、擦れている箇所がある。手術が必要かもしれず、●●医療センター受診をすすめられる。 13：30●●整形から本児・主任・看護師が園にもどり、母と園で会う。園長・担任より謝罪と状況の説明の面談をする。また主任・看護師・本児・母で●●医療センターへ行くことを相談する。 14：00本児昼食とり、母が一度家にもどり、園からタクシーで●●医療センターへ行く。救急外来でトリアージを受け、母と診療室へ入り、レントゲンを再度撮り、本日２０：００より全身麻酔にて手術を受けることとなる。２～３日入院、全治6週間の見込み。 17：30上記報告を園にもどった主任・看護師より受ける。 18：25妹を迎えに園にきた父へも、園長・担任で謝罪と状況の説明の面談をする。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時は普段通り落ち着いて入室。健康状況に異常なし。3、4、5歳児16名（3歳児9名、4歳児5名、5歳児2名）を保育士1人で3階の保育室にて保育中。（4、5歳児保育室の壁をなくし、3、4、5歳児保育室として使用） 10:40　保育室内でサーキット遊びをしていたところ、サーキットの一部であった滑り台（机にマットを掛けたもの）から落下。マットは全面が机に接しておらず、本児は四つん這いになって机に乗り、机に接していない部分のマットに右手を突き、体重をかけそのまま落下。高さ約70センチの場所から上半身の右側面から落下した。すぐに担任が園長へ報告、看護師へ見せ、泣いて痛がっている右腕の肘の曲げ伸ばしや指の動きを見て冷やして様子を見るよう指示。 12:30　本児の希望により1歳児保育室にて泣き止み落ち着いて過ごす。食事の時間のタイミングで幼児クラスへ戻る。本児は左利きであるため、保育者に一口食べさせてもらうと自分で食べ始めた。 13:00　途中で眠くなり、布団へ。担任が「大丈夫？」と声を掛けながら腕を見ると腫れてきており、園長へ報告をした。園長視診時には本児は眠っていたものの、右腕の肘の箇所に腫れを確認。骨折の可能性を感じた。 14:00　保護者へ電話連絡をし整形外科の受診を打診。許可をいただき整形外科の午後の開院時間午後3時に向かうも、「難しい場所を折っているかもしれない。ここでは診れないので、大きい病院へかかって。」と言われ、一度帰園。病院探しと保護者への連絡を同時進行した。 16:30　園にて保護者（母親）と合流し、●●病院へタクシーで向かう。手術はせず、折れた骨を元の位置に戻してギプスで4～6週間固定、完治に最低2か月かかるとのこと。

ぶつかる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　登園した本児に門近くで受け入れをしていた保育士が「おはよう」と声をかけると「先生！」と両手を広げて保育士に抱きつきにきた。その時20ｃｍ離れた場所に置いてあった机に右手薬指をぶつけた。そのまま保育士に抱かれた後、歩いて入室した。入室後、担任保育士に「ここが痛い。」と右手薬指を見せた。担任保育士は、右手薬指を確認した。腫れや赤みは認められず「どこかで打ったかな。よしよし。」と本児の右手薬指をなでた。その後、本児が痛みを訴えることはなく保育士は保護者へ朝痛みを訴えたことを報告しなかった。 16:30　保護者と帰宅した。 【翌日】 08:50　登園し、指の痛みを訴えることはなかった。 12:30　保護者と帰宅した。（兄が小学校入学式に参加のため午後0時30分の迎え） 【週明け】 09:30　保護者より、本児が指を痛がり腫れがあるため、整形外科を受診してから登園するとの電話連絡があった。 10:30　保護者と登園。保護者より骨折（ひび）と報告を受けた。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:15　園庭の玩具を片付けて整列している時、走ってきた本児が転倒する。自分で立ち上がる。本児の様子を確認。（出血はないが、右腕を痛がる）右腕をあげられていない。 11:20　本児の保護者に連絡し、かかりつけの確認するとＡ病院であったので、保護者が迎えに来てＡ病院に行く。 11:40　保護者と一緒に保育士もＡ病院へ行く。 12:20　Ａ病院で初めは、脱臼の処置をしていたが、痛みが治まらず、レントゲン撮影をすると骨折がわかったのでＢ医院を紹介してもらう。 13:00　Ｂ医院を受診し、検査の結果骨にずれがあったので手術する。 17:15　手術終了。入院する。 【翌日】退院する。 【翌々日】保育所登所。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/●　12：15給食を食べた後、保育室前のテラスにて滑って転倒し、右手を床につき、右手小指が曲がった状態になる。受診先の病院を探して電話をするが、直ぐに診てもらえる病院がなく、A病院の外科を職員と受診。保護者に連絡をし、A病院へ来てもらう。A病院では処置ができず、14:00　B病院の整形外科へ連絡をして診察してもらう。検査の結果右手小指基節骨骨折と診断。骨を真っ直ぐに戻す処置をし入院。●/●　針金を入れて骨を固定する手術を行う。その後週に1回、B病院に通いレントゲンを撮り、経過観察を行っていった。●/●　針金を抜く手術を行い、徐々に本児自身で右手の小指を曲げられるようになった。そして●/●　最後の通院となった。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前8時過ぎに登所。年末で欠席が多いため、3歳児4歳児合同保育で4歳児の保育室で午前9時頃に自由遊び中、友達の上靴を取りに行き保育士に渡そうとし、持って歩いているところ、転び、右手首上を痛がり泣いた。痛みと腫れがあったので、冷やし、すぐに保護者に連絡し、医療機関に所長が連れて行き、保護者と合流し受診。骨折と診断され、骨が転位しているため●●病院を紹介され、午前11時頃に受診。その日の午後、緊急手術となった。予定通りの手術が無事に終了し、1泊入院し、翌日昼には退院した。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:40　クラスの保育終了後、年中組の子ども達がホールに集まり、通路に集合し遊び方・約束事の確認の後、保育者の掛け声で遊びを促し移動したところ、子ども達が一斉に走って遊びの場所に移動した。ホール中央の●●と●●付近に移動していた本児が前につんのめり転倒したところに、後ろから追随していた女児が本児につまずき、覆いかぶさるようにのしかかってしまった状態を保育教諭が見ていた。女児が上に乗ったまま、本児は左腕を下にした状態で圧迫されていた。その場で状態確認したところ腕が脱力した状態で異変を感じた。 13:45　職員室に移動。園長と確認の上、受診が必要と判断し、保護者に連絡。患部肘を固定し三角巾で吊るした後、保護者と担任が同行し近隣の整形外科に受診する。レントゲン撮影後診察の結果、手術が必要との判断により総合病院に紹介状を持参し移送。 【10月●日】09:00　手術を受けピン固定をする。 【10月●日】午前中　ギプス固定にて退院。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　登園。検温36度、普段と変わらず室内で過ごす。 09:30　避難訓練に参加する。地震想定のため、園庭に避難する。 09:50　終了し、小走りで保育室に戻っていたところ転倒した。手を着いたが、右手の着き方が悪く起き上がると右手を抑えて泣いていた。すぐ後ろで状況を見ていた保育教諭が確認すると小指が外側に向いて変形し、腫れも見られた。 09:55　園長に報告し、母親に連絡を入れ、受診する整形外科を相談する。 10:15　●●整形外科クリニックを受診。レントゲンの結果、右手小指付け根の骨折（右第5指基節骨骨折）と診断される。小指の変形を整復しシーネで固定する。全治1か月から1か月半と言われる。 10:45　母親に再度連絡し、診断結果と処置内容を伝える。 【●月●日】　受診。レントゲン撮影、処置、経過観察。 【●月●日】 受診。レントゲン撮影、処置、経過観察。 【●月●日】 受診。レントゲン撮影、処置、順調に整復してきているが動かそうとして正常な骨の形ではない状態で固まってしまうことが予想されるためシーネは次回の状態を診て外すことになる。 【●月●日】　受診。レントゲン撮影、処置、骨の整復も順調なためシーネを外す。 【●月●日】　受診。レントゲン撮影、処置、経過観察。 【●月●日】 登園自粛中になり、期間があいての受診。レントゲン撮影。順調に整復しているので通院終了。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:50　本児は遊戯室で雑巾がけを行っていた。少し止まりながら1往復行い、終了後に保育補助に声を掛け、担任保育士に「痛いからやめておく。」と伝えに来た。本児は泣くなどの強く痛がる様子は無く、腕の様子も腫れや色の変化も見られなかったが、伸ばしにくそうだったため、その後は見学で参加した。その後、すぐに看護師が対応し、両手を前、上にあげて確認。右腕はやや曲がっており、左右差が見られた。右指は握ることができた。緊急で病院受診の必要はないと判断した。 10:30　強く痛がる様子もなかったため、職員間で情報を共有し、様子を見ながら戸外活動に参加した。痛がる様子は無く、走り回って楽しく過ごしていたため、問題なしと判断した。 12:40　主任保育士に負傷した状況報告する。主任保育士から「現在、緊急で病院受診の必要はなさそうだが、以前●月●日家庭で骨折した事故があり、今回同じ箇所を負傷したので早急に母親に状況の連絡また病院受診をしたほうがいいか連絡してほしい。」と指導があり、母親に電話する。電話では担任から状況の報告、主任からは午後からも様子を見るのか、病院へ受診するか母親に尋ね園で様子をみて、悪化した場合、早急に連絡することになった。事故発生日降園後、状況を伝える。