事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30 登園時の視診は特に変わりなし。 09:30~10:50 園庭遊びの際はブランコに乗ったりスクーターに乗ったりと活発に活動していた。 11:00 給食は通常と変わらぬ食欲で完食。 12:30 午睡、通常と変わらぬ時間に入眠。 14:40 起床。睡眠時間も通常と変わらず。 15:00 おやつを完食し、特に変わりなし。 15:30 テラス遊び、複合遊具で遊んだ後、5~6名の園児と複合遊具の周りを追いかけっこをしていたところ、本児とその後ろを走っていた児が接近し同時に転ぶ。その時本児の左腕が体の下になる。その直後、後ろからかけてきた児が本児につまづき上に載ってしまう。左腕を激しく痛がる様子が見られたので受診を判断する。事故直後、保護者が迎えに来たので状況を伝え保育士が同行し医療機関●●を受診する。同医療機関●●の指示にて翌日、医療機関●●を受診する。同医療機関●●では手術の必要がなく医療機関●●で継続して診てもらうよう指示がある。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 74
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 23
      • 4歳児 22
      • 5歳以上 29
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2~4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒は年齢や運動発達等を踏まえ、個々に合った高さの鉄棒で必ず見守り、介助の職員がついて行うことが望ましいので、会議の場で個々の状況を共通理解し対応する。
      (ソフト面)改善策 引き続き、話し合い等でマニュアルの読みあわせをしたり、個々の状況を共通理解をし保育に望む。定期的に声に出しケガ防止対策の意識を高めるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 48~60
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の高さは3段階あり、年齢や運動発達を考慮し遊べるので特に問題なし。
      (ハード面)改善策 引き続き点検をしていく。使用できない時の表示は1箇所のみであると分かりにくいので高さごとに表示をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒は安全上、下にマットを設置後、職員に声を掛け行うルールを設けていたが、運動会への取組に職員の意識が向いていて鉄棒で遊び始めた児童から目が離れてしまったと考えられる。
      (環境面)改善策 チームをリードする職員においては、積極的に職員の立ち位置等、声かけや指示をしていくことが必要と思われる。状況によっては使用禁止の時間帯も必要。保育の見直しの場で再度周知を図り、定期的に職員の立ち位置について声に出しケガ防止対策の意識を高めるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 運動会で披露する遊戯を行った後、友達との追いかけっこをしたり活動的であった。鉄棒にぶら下がることはあったが、前回りはしたことがなかった。しかし、この日は前回りができる友達と一緒に鉄棒を行い、前回りに挑戦した。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担当職員以外の職員が鉄棒の付近にいた為、担当職員は運動会競技練習の対応をしていた。鉄棒で対象児が転倒しているのが見えた為、駆けつけた。左腕を痛いと訴えたので患部を観察すると腕を動かせたので部屋へ入り様子を見る。着替えを援助しようとしたところ、再び痛いと訴え腕を動かそうとしなかったので、事務室に移動し対応をする。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]鉄棒の付近で子ども達の保育をしていたが、対象児が前回りをした時には他児とのやりとりをしていたため見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒などの固定遊具に職員が側についてなかったことが一番の要因である。また、運動会の練習が始まったばかりであり、踊りが得意な対象児は気持ちが高ぶっていたように感じた。そのため、日頃行ったことがない鉄棒の前回りに挑戦したと思われる。
      (人的面)改善策 園庭の固定遊具の側に必ず職員が付いて保育をすることを徹底する。また、新しいことが始まったときや日常と違うことを行ったときには子ども達の様子をよく観察し対応していくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児の動きを把握し、危険を予測して注意を促すこと、落ち着かせる対応が不足していた。 事故発生の要因分析を職員間で共有し、今後の再発予防に努める必要がある。  
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033078
    データ提供元データ番号 2018_677
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11