事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 09:30 本児は高さ86cmの鉄棒で前回りをしようとしていた。鉄棒にお腹を付けたまま上半身を前に倒したところ、左手を鉄棒から離してしまい体が左に傾き左肘から地面に落ちた。本児は左を下にした横向きに倒れた。その際、左腕は曲がった状態で体の下になっていた。保育士が駆け寄り「大丈夫?どこか痛い?」と声をかけると、本児は泣くことなく首を振った。保育士が本児の脇を持ちながら体を支え立たせると、本児は右手で左肘を押さえた。保育士が「左手を動かせる?」尋ねると本児は「動かせない」と言ったため、本児の腰から下を持ち抱き上げて事務室に連れて行き園長に見せ報告した。 09:35 園長が左肘を確認すると本児はしくしく泣き始めた。左肘の上が腫れていたため、氷で冷やした。園長は受診の必要があると判断した。 09:40 保護者に電話をして事故の経緯と怪我の状況、受診したい旨を伝えると保護者は医療機関●●を希望し、合流することとなった。 10:05 園長と本児はタクシーで医療機関●●に向かった。 11:15 本児は保護者と園長と共に受診した。左上腕顆上骨折のため、手術ができる病院を紹介すると言われた。保護者の希望で医療機関●●に移動した。 12:30 診察を受け手術のための検査をした。 15:33 全身麻酔を行い、皮膚の上から肘の内側から鋼線を1本、外側から3本刺す手術を行った。肘の内側の1箇所の腫れがあったため、神経の異常がないか確認するため切開し2針縫い、ギブス固定を行った。医師より左肘が外側に少し曲がり変形するかもしれないと言われた。 17:37 手術が終わり、入院となった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 37 クラス構成 - 3歳児 9
- 4歳児 18
- 5歳以上 10
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 女 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 左上腕骨顆上骨折、左肩挫傷、左手関節挫傷
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 48 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の人数より、使用する固定遊具が多かった。 (ソフト面)改善策 今後も危険予知トレーニング、ひやりハットを継続していく。 保育士の人数や遊びの状況によって使用可能な遊具を限定する。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 292 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 292 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 292 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ― (ハード面)改善策 定期的に異常がないか点検をする。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 一番低い鉄棒の下にマットが敷いていなかった。 (環境面)改善策 一番低い鉄棒の下にもマットを敷いた。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 園庭で遊んでいた。鉄棒に興味を持ち始め、自分で鉄棒をしようとしていた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]高い鉄棒で別の子の手助けをしていた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ジャングルジムの傍についたり、砂場で遊んでいる子の対応をしたりしたため、見ていなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒が大事故につながる遊具であるという職員の意識が低かった。 (人的面)改善策 鉄棒は1対1で行う。園児の発達に合わせた適切な補助の仕方を職員間で確認し合う。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 低い鉄棒は鉄棒を挑戦する子が多い。安全管理の面から見てもマットが必要であった。一人一人の発達を知り、対応するように指導した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_033130 データ提供元データ番号 2018_729 初回掲載年月日 平成30年12月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11