事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:05 登園し健康状態は良好であった。 8:30 戸外に出て雲梯で遊び始めた。その後、鉄棒へ移動し遊び始めた。 9:00 2人の園児が本児が鉄棒から落ちたと保育士に知らせに来た為、保育士が鉄棒へ向かうと鉄棒の下に本児が左腕を下にした状態で横たわっていた。鉄棒をやろうとして両手を鉄棒に掛けジャンプし飛び乗ろうとしたが、自分が思うよりも勢いがあり、そのまま前回りをするようなかたちで鉄棒から落下した。その後保育士が本児を抱きかかえて職員室へ移動し、怪我の状態を確認した。目視の状態で左右の形に違いがあった。本児に痛みを確認すると左肘の内側が痛く、肘を動かそうとすると痛みがある状態であった。患部を冷却し、腕を動かさず安定した姿勢が保てるようベッドに横にさせ安静にした。 9:20 母親に連絡し怪我の状態と怪我に至った経緯を伝え、病院受診が必要であると伝え、医療機関を受診することにした。 10:10 医療機関に到着。受診となった。 12:10 レントゲンと診察の結果、左肘の骨折と診断された。このままの状態では骨が曲がってくっついてしまう可能性があるため、手術が必要であるとのこと。当初の医療機関では人員不足で手術が行えないため別の医療機関へ搬送され手術となった。 16:00 手術終了と保護者より連絡が入る。手術は無事に終了し、今日はこのまま入院となる。明日退院予定とのこと。患部はワイヤーで固定され、一ヶ月はギブスをつけたままの生活となると報告を受けた。 18:31 父親から話を聞いたところ、手術は当初の医療機関にて行えたとのこと。手術後に本児と会えたが、全身麻酔のせいか意識が朦朧としていたが無事に手術を終えたと改めて報告を聞くことができた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 40
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 基準配置ではあったが、事故が起きた時は、保育士1名が怪我をした園児の処置をしていたため、園庭にいる園児の動きに注視できていない状況であった。
      (ソフト面)改善策 怪我をした園児の処置に入る前にもう一人の保育士に声を掛け、注視できない状況となることを伝える。また、室内にいる保育士に応援を頼む。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 (業者)年に2回 (当園)週に1回
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 (業者)年に6回 (当園)週に1回
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 週に1回
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具については問題ない。
      (ハード面)改善策 ペンキも塗り替え、安全に遊べるように整えている(R●.●月)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 死角はないが、怪我の処置をしていた場所から事故が起きた場所は離れていたため、事前に気付くことができなかった。
      (環境面)改善策 持ち場を離れなければいけない状況となった際には、声を掛け合い子どもの様子を見守ることができるよう保育士の配置を考える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつも通り健康状態は良好であった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]怪我をした園児の処置をしていたため、本児から離れた場所におり本児の動きを見ることができていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児がいる鉄棒と反対側の位置にいたため、本児の動きを見ることができていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭にいる職員同士が声を掛け合うことができていなかったため、子どもを見守る配置が適切でなかった。
      (人的面)改善策 子どもを見守る際、十分に見守ることができなくなる理由が発生した時は、声を掛け合い手薄とならないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・園児に対して各遊具の遊び方や注意点について再度指導する。 ・保育士が児童の怪我等の対応のために室内に移動する際は、園庭の保育士が一人にならないように、別の保育士に応援を頼む。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046763
    データ提供元データ番号 2024_327
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06