事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:45　年少児23人、年長児23人を各クラス担任計4人で引率し、散歩へ出発。 10:00　到着。建物周辺を散策。 10:15　東側道路を挟んだ広場へ移動し、遊び始める。保育士4人はそれぞれ分かれて目の行き届く範囲を見ながら、子ども達を遊ばせる。 10:25　年少児数人が、本児が倒れていると担任保育士に知らせる。広場の奥の茂みを抜けて、保育士が駆けつけると、本児が仰向けの状態で右腹部から右下肢にかけて工作物の下敷きになった状態で発見される。保育士が1人で工作物を持ち上げようとするも持ち上がらず、他の保育士に応援を要請。駆けつけた保育士が工作物を持ち上げ、本児を工作物の下から引き抜いて救助。本児は、ぐったりして意識がなく、呼吸もしておらず、脈もとれず、工作物の下敷きになった部分だけでなく右顔面および、右首～右肩にかけて擦り傷と内出血がみられた。 10:28　救急車を呼ぶと同時に、園外保育先の建物内のＡＥＤを取りに行きその間、別の保育士は気道確保と胸骨圧迫を行う。ＡＥＤはパッドを装着し、心電図解析が行われるもショックの指示は出ず。 10:41　救急車到着。●●病院へ搬送。担任保育士1名付き添い。病院に到着後、心拍はもどったものの自発呼吸はできず。 16:30頃　●●病院にドクターヘリで移送。（同日午後） 【4日後】 18:35　意識が回復しないまま、●●病院にて死亡が確認された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 46
      クラス構成
      • ３歳児 23
      • ５歳以上 23

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 2.死亡
      死因 6.その他
      重傷度 死亡
      負傷・傷害内容 0.死亡
      負傷・傷害部位 0.死亡
      診断名 ―

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 園外保育において、目的地の選定・下見・ねらい等具体的な計画が十分でなかった。
      （ソフト面）改善策 園外保育実施計画書の見直しを実施目的地の選定条件、目的、引率体制基準、下見など細部にわたってのマニュアルを作成し実施した。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 49
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 3
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 園外活動での危険個所の確認を怠った。
      （ハード面）改善策 下見を実施し、危険個所等を確認し、引率時に共有し実施する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 異年齢での園外保育であったこと、ねらいを明確にして目的地を選定していなかったこと、保育士全員で下見や確認をせず、また子どもたちへのルールの徹底をしなかったこと、安易に遊ぶ範囲を広げたこと。その結果、子どもたちの動線を把握できない状態となってていった。
      （環境面）改善策 園外活動における安全管理マニュアルを見直し、きちんと遵守していく。また職員研修を実施する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]広場の雑草地を他の園児と駆け下りて遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]保育士Aは、全体を監視しつつ、数人の園児と一緒に移動をしながら遊んでいた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士Bは、15人程度の園児を引き連れ周辺を遊んでいた。保育士Cは、配慮の必要な園児と遊んでいた。保育士Dは、子どもの見守りをしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 目的地の拠点となる場所から、安易に範囲を広げていき遊びを区切ることをしなかった。その際に、改めて注意喚起、保育士間の範囲・立ち位置の確認をせず、子どもたちの動静を把握していなかった。
      （人的面）改善策 園外保育実施計画書の見直しを実施し、引率体制の基準を明確にした。担任・副担任の他に1人増、また必要に応じて引率者の追加をする。また、実施に際して危険個所などの確認、役割分担を共通認識となるようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園外保育は、児童が自然の事象を見て、触れて、感じることによって興味の幅を広げたり、社会性を身に着けるためにも重要な役割を担っている。しかし、実施に当たっては、複数の保育士による下見、計画書の作成、保護者への事前通知を行い、目的地への行程も含めて安全面の配慮は、十分に行う必要がある。また、目的地においては、監視体制の空白が生じないよう、専ら監視を行うものと活動指導を行うものを分けて配置し、その役割分担を明確にし、児童の安全に万全を期すことが重要である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033159
    データ提供元データ番号 2018_758
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

はさまれる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　年少児23人+年長児23人を各クラス担任計4人で引率し、散歩へ出発。 10:00　到着。建物周辺を散策。 10:15　東側道路を挟んだ広場へ移動し、遊び始める。保育士4人はそれぞれ分かれて目の行き届く範囲を見ながら、子ども達を遊ばせる。 10:25　年少児数人が、本児が倒れていると担任保育士に知らせる。広場の奥の茂みを抜けて、保育士が駆けつけると、本児が仰向けの状態で右腹部から右下肢にかけて工作物の下敷きになった状態で発見される。保育士が1人で工作物を持ち上げようとするも持ち上がらず、他の保育士に応援を要請。駆けつけた保育士が工作物を持ち上げ、本児を工作物の下から引き抜いて救助。本児は、ぐったりして意識がなく、呼吸もしておらず、脈もとれず、工作物の下敷きになった部分だけでなく右顔面および、右首～右肩にかけて擦り傷と内出血がみられた。 10:28　救急車を呼ぶと同時に、園外保育先の建物内のＡＥＤを取りに行きその間、別の保育士は気道確保と胸骨圧迫を行う。ＡＥＤはパッドを装着し、心電図解析が行われるもショックの指示は出ず。 10:41　救急車到着。●●病院へ搬送。担任保育士1名付き添い。病院に到着後、心拍はもどったものの自発呼吸はできず。 16:30頃　●●病院にドクターヘリで移送。（同日午後） 【4日後】 18:35意識が回復しないまま、●●病院にて死亡が確認された。

はさまれる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:20　2歳児20名で園庭で遊ぶ。 16:10　クラス全体へ声掛けし、順次入室を始める。本児は固定タイヤに保育士の援助で登ってじゃんけんをして遊んでおり、対応していた保育士と最後に残る。 16:30　保育士が落ちていたシャベルを砂場のかごに片付けようと思い、普段から一人で固定タイヤに登らないように伝えているが、改めて、「先生がいない時はタイヤに登らない」ことを伝え、様子を気にしながら側を離れる。本児は固定タイヤの側に置いてあるタイヤに座っている。シャベルを拾い、砂場まで歩いていると、泣き声が聞こえ、振り返り、本児のもとへ走っていく。さっきまで座っていたタイヤの真ん中に右腕がはまった状態で、仰向けの姿勢で倒れ、泣いている。本児の状態を見ると、ひざに砂がついており、膝を指さし、「ここが痛いの？」と聞くが、「やだ」と言い、泣いている。 16:37　本児を抱きかかえ、入室。他の担任と一緒に状態を見る。右手に力が入っていないことに気づき、抱きかかえて事務所に連れていく。本児は、泣き止んでいるが、顔が青白く、右腕をブランとさせ脱力している状態。ベットに寝かせ、詳しく右腕を見ると、右腕上腕が腫れており、手のひらを触っても力が入らない。患部の色に赤み等の変化は見られない。

はさまれる/1～4歳 男/保育中,,, 総合遊具・アスレティック

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,,, 総合遊具・アスレティック 事故詳細：保育中、園庭の大型遊具で遊んでいた際、遊具内に設置されていた柵と天井の隙間に首が挟まっているのを発見された。すぐに頭を引き抜き、救急車を要請するとともに胸骨圧迫及びAEDを装着したが、AEDの解析結果は「ショック不要」であった。救急車で病院に搬送され手術を受けたが、低酸素性脳症により約１か月後に死亡した。

はさまれる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:13　登園。荷物の整理などいつも通りの生活。 09:00　戸外遊び。（砂遊びをメインに） 10:00　クラス全体が汚れた衣服を洗濯して保育室へ着替えに移行中、本児はもう1人の男児と園の園庭の端の方へ移動。 10:10　側溝のふた（コンクリート製）を二人で持ち上げていることに担任が気付き、近づく。1人は立って持ち上げ、本児はしゃがんで下から支えている状態だったが、立っている方が担任に気づき、手を離した際、重みで下で支えていた本児の指の上に側溝のふたが落ち、挟んでしまう。 10:40　傷口をガーゼで止血、固定し氷嚢で冷やしながら整形外科へ受診。そのまま紹介状をもらい、他病院の形成外科で処置をしてもらった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:49　普段通り登園。 09:30　園バスで本館園庭（●●広場）へ移動。砂場か丸太や網で組み立ててある遊具「●●城」のどちらかを選び遊ぶよう話をする。 09:40　「●●城」での遊び方を保育者自ら示し、子ども達に伝える。 09:45　子ども達の遊びを開始。対象児は、遊び始めは回廊を少し怖がりながら回っていたが、保育者と一緒に回るなどして「怖くなくなった」と遊んでいた。楽しくなったのか時々回廊を走る姿も見られた。 10:20　丸太の回廊ではなくロープで網状の斜めになっている部分を、四つん這い（頭部が下方）で進んでいたところ、バランスを崩し転倒防止用に張ってあるネットまで転ぶ。保育者1人が近くにおり、転ぶ場面も目撃していた。明らかに左腕（肘下）の曲がりに違和感があることにも気づき、抱きかかえ看護師のもと（本館職員室）へ行く。 10:30　保護者に連絡。 10:45　添え木等の応急処置をしている間、顔色が蒼白になってきたため、救急車を呼び●●総合病院へ搬送。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：５歳児17名、３歳児15名、　計32名　保育士４名、保育士D（５歳担任）、保育士C（フリー保育士）、保育士B・保育士A（３歳担任）　計職員４名 9：45園を出発し、１０時頃より公園で遊び始めた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：遊び始めた当初は、４の保育士が事故のあった遊具を囲むようにして分かれて、見守っていた。保育士Ｃは本児が遊んでいた網の遊具のところについて見守っていた。しかし、事故の瞬間は、保育士Ｂが子ども同士のケンカの仲裁をしており、保育士Ａが事故のあった遊具の傍にいた園児に対応するため、移動してきたため、それまで見守っていた保育士Ｃが手薄になった別のところに移動し始めた。そのことで、本児から目が離れてしまった。 当該児童の様子・活動状況：網の形状の遊具の２段目を右から左に移動して遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容：本児と同じように遊ぶ子、滑り台を滑る子、遊具の中でごっこ遊びをする子、鬼ごっこ、虫探しをする子がいた。 以下、時系列 9:45　３歳児と５歳児が手をつなぎ、公園に向かって園を出発する。 10:00頃　公園に到着し、遊びの約束をして遊び始めた。３歳児は網の形状の遊具の２段目を右から左に移動して遊んでいる子、５歳児はもっと高いところを移動して遊ぶ子もいた。他に滑り台で遊ぶ子・ごっこ遊びをする子、遊具の周りのひろばで鬼ごっこをする子がいた。 10：25頃　保育士Aが遊具の下に座り込んで、泣いている本児に気づいた。本児に話しを聞き足が痛いとのことだが、歩く様子を確認したいと考え、促すも歩けない様子であったので、遊具から少し離れた安全なところに移動し足の状況を、保育士Bと確認する。足が地面に付けない様子。 10：30頃　保育士Aが園長に連絡し報告する。大人は５分弱で行ける公園だったので、すぐに看護師と保育士E（フリー）が、避難車をもって公園に向かう。看護師が見て、近隣の病院に連れていく必要があると判断とし看護師と保育士Aとで、足を高くしながら園に戻り始める。園では、通院の準備をする。 10：46頃　園に戻り保育士Aより、保護者に連絡をいれ、状況を説明し通院の許可をもらう。 10:55分頃　看護師と保育士Aで、患部を冷やし足を高くしながら病院に向かう。 11：05頃　病院に到着し受診する。

その他（種別不明を含む）/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00登園（特変なし）　10:30畑に行く　11:45昼食（特変なし）13:00午睡（特変なし）15:30おやつ（特変なし）　16:00室内とテラスに分れて過ごす。3歳児の保育室に9名、2階テラスで活動する園児が5名。患児はテラスへ行く。　

はさまれる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：本児は、雲ていで遊んでいたときに、下部の斜め補強板に足をかけ、雲ていの横板に登ろうとした。何回か挑戦するうちに、雲ていの横板と斜めの補強板の間に頭部が挟まった。１分程度足をばたつかせたり、脱出を試みたが、雲てい下部に敷いたマットに足を踏んばっても脱出することができないまま、身体が動かなくなった。心肺蘇生、AEDを使用し救急車を要請。病院に搬送され、治療を受けたが約９か月後に死亡した。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    〇●月●日 8：30　 連休明けの登園ではあったが、普段の様子と変わった事なく父親と一緒に登園する。（毎日行き渋りがあるが、本日は、受け取りが本児の好きな先生であった為、軽い行渋り程度であった。） 8：40～9：00　担任が見守る中、朝の準備を実施。自ら屋外遊びへ向かう。 9：10～　　　 屋外遊びでは、遊具が集合しているゾーンで遊ぶ。 9：25 　 　　　 吊り輪の遊具の横棒箇所を握り、手のみで横渡をして行っていた際、右手が棒から外れ（滑り）、地面へ落下。その際、右手首より着地した様子みられた。(本児が地面と接触した際、本児で着地した部分が死角となっていた。)落下と同時に泣き出す。職員は、1～1.5ｍの地点に位置し本児を確認していたが、落下時には手が届かず。「〇〇先生、来てください！」と助けをもとめる声が敷地内（園内まで）響き渡る。 9：28頃　　　　助けにいった職員に抱きかかえられ職員室へ到着。顔色通常。右手首周囲変形みられる。皮下出血・出血みられず、本児応答可。 地域の形成外科（●●クリニック）へ電話連絡する。救急車にて大きい病院へ直接搬送の指示あり。保護者(父母)へ連絡をいれるも通じず、祖母に連絡する。 9：32　　　　 救急車を要請する。 9：45頃　　　 救急車両到着(救急車が到着するまでの間、祖母が園へ到着。本児、応答は可能)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　登園 10:20　集団活動。（絵の具遊び）話を着席にて話を聞いた後、ままごと遊びをしていた。 11:30　昼食、歯磨き、排泄、着替え。 12:30　休息（午睡はしなかった） 15:00　おやつ 15:45　室内清掃のため、幼児クラスは廊下にて机上の遊びをする一方、本児はままごと遊びを要求し、女児と2人で室内のままごとコーナーで遊んでいた。 16:35　合同保育の時間となったため、保育者が本児に遊んでいたままごとを片付けるように声掛けをした。本児は片付けしないと立ち上がり、ままごとコーナーから飛び出し、室内から廊下まで（5ｍ90㎝の直線）を走り、廊下に出て右方向に（4ｍ）走っていった。その時、保育士も本児を追いかけていったので本児はその気配を感じながら左向きに後方を見ながら走って逃げていった。 16:40　4ｍ走った先で自分の左足が前に出て、次の右足が前にでるところで絡みつまづき自らの身体が宙に浮きながら転倒した。転倒時、左の腕が内側に入り、フラットなフローリングにそのまま強打する。